Bauchaortenaneurysma-Operation

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Das abdominale Aortenaneurysma ist ein Vorsprung der Wand der abdominalen Aorta aufgrund ihrer Ausdünnung und Dehnung, wenn die Gefäßwand geschwächt ist. Aneurysma-Ruptur ist eine häufige Komplikation, die zum Tod aller Patienten führt.

Eine offene Operation für Aneurysmen wird als abdominale Aortenaneurysma-Resektion bezeichnet und durchgeführt, um Komplikationen, insbesondere Rupturen mit inneren Blutungen, zu vermeiden. Die Aneurysma-Operation ist eine eher traumatische Intervention mit hohem Risiko, daher sollte sie nur angewendet werden, wenn eine endovaskuläre Prothese nicht möglich ist. Die Bedeutung einer Aneurysma-Operation besteht darin, den Aneurysmasack durch einen Einschnitt im Bauch oder in der Lendenwirbelsäule zu isolieren. Das Aneurysma wird bis zur normalen Aorta (Gebärmutterhals) isoliert. Danach wird der Aneurysmasack geöffnet, eine künstliche Prothese an die normale Aorta genäht, die an den Oberschenkelarterien sichtbar ist. Somit wird der Blutfluss durch das Aneurysma eliminiert und das Risiko seines Bruchs wird eliminiert. Die Operation kann von erheblichem Blutverlust und anderen Komplikationen begleitet sein. Das Risiko eines ungünstigen Ergebnisses ist bei älteren Patienten mit Begleiterkrankungen höher und liegt bei etwa 8%.

Behandlungstechnologien im Innovative Vascular Center

Die Gefäßchirurgen unserer Klinik verfügen über umfangreiche Erfahrungen mit offenen Operationen bei abdominalen Aortenaneurysmen. Sie führten mehr als 150 Operationen für diese Pathologie mit Erfolg bei 95% der Patienten durch. Der Ansatz unserer Klinik besteht in der umfassenden Vorbereitung eines Patienten mit einem Aneurysma, um eine Pathologie des Herzens und der Halsschlagadern auszuschließen, die das Ergebnis der Operation beeinflussen kann. Um Nierenkomplikationen vorzubeugen, verwenden wir eine verlängerte Hämofiltration in der postoperativen Phase. Um den Blutverlust zu verringern, werden Hämodilution (Blutverdünnung) und Geräte zur Blutrückführung verwendet. Um Komplikationen in der postoperativen Phase zu vermeiden, üben wir das frühzeitige Abheben von Patienten aus dem Bett und die aktive Rehabilitation. In den letzten Jahren haben wir uns allmählich von der offenen Chirurgie für Aneurysmen zu weniger traumatischen endovaskulären Arthroplastikoperationen entfernt..

Vorbereitung für die Aortenaneurysma-Operation

  • Vor einer größeren Aortenoperation sollte der Patient gründlich untersucht werden, um das Risiko von Komplikationen in anderen Gefäßregionen zu verringern. In unserer Klinik wird die Methode der Behandlung von Aortenaneurysmen durch eine Konsultation von Ärzten unter Berücksichtigung der Risiken der bevorstehenden Intervention festgelegt.
  • Elektrokardiographie und Ultraschall des Herzens werden ohne Fehler durchgeführt. Um postoperative Blutungen aus dem Magen auszuschließen, ist eine Ösophagogastroskopie (EGDS) obligatorisch. Eine komplexe Untersuchung der Gefäße des Herzens, der Halsschlagadern und der Arterien der Extremitäten wird durchgeführt.
  • Die Darmvorbereitung erfolgt am Vorabend der Operation. Der Patient isst nicht zu Abend und nimmt spezielle Abführmittel (Fortrans). Dies erreicht eine vollständige Reinigung des Darms und das Risiko einer postoperativen Darmstase. Nachts kann ein Reinigungseinlauf verschrieben werden..
  • Am Morgen vor der Operation werden Bauch, Schambereich und Hüften sorgfältig rasiert. Ein Katheter wird in die Blase eingeführt, eine Katheterisierung der Vena subclavia wird durchgeführt. Dem Patienten werden Beruhigungsmittel verabreicht und er wird in den Operationssaal gebracht..

Anästhesie während der Operation

Die Operation kann unter Vollnarkose oder unter Epiduralanästhesie (ein Schuss in den Rücken) durchgeführt werden. Bei großen Aneurysmen, die sich bis zu oder über die Nierenarterien erstrecken, ist eine Vollnarkose erforderlich. Eine Vollnarkose ist für einen breiten Zugang zur Mittellinien-Laparotomie erforderlich. Mit dem retroperitonealen Zugang zur Aorta kann die Epiduralanästhesie eingeschränkt werden. Während Aneurysma-Operationen müssen Herzaktivität und Blutdruck mit speziellen Geräten überwacht werden. Für die Anästhesie und Intensivpflege muss ein Katheter in die Zentralvene (meistens die Subclavia) eingeführt werden. Die Nierenfunktion wird anhand der Urinmenge beurteilt, indem ein Katheter in die Blase eingeführt wird. Während der Anästhesie wird das Niveau des zentralvenösen Drucks überwacht und Medikamente verabreicht, um das Volumen des zirkulierenden Blutes und der Elektrolyte zu regulieren. Falls erforderlich, werden Blut- und Plasmatransfusionen durchgeführt, um die während der Operation verlorenen Werte wieder aufzufüllen. Spezialspender verabreichen Blutdruckmedikamente. Bei längeren Operationen kann ein Hämofiltrationsgerät angeschlossen werden, um mögliche Vergiftungen auszuschließen.
Die Anästhesie während Aortenoperationen ist sehr wichtig und die Bequemlichkeit der Arbeit der Chirurgen und die unmittelbaren Ergebnisse des chirurgischen Eingriffs hängen von ihrem Verlauf ab..

Resektionsverfahren für Aortenaneurysmen

  • Chirurgischer Zugang

Während der präoperativen Untersuchung wird eine Entscheidung über den chirurgischen Ansatz getroffen. Am häufigsten werden drei Zugriffe durchgeführt. Zwei von ihnen befinden sich in der Leistengegend am Oberschenkel, um die gemeinsamen Oberschenkelarterien zu isolieren. Ein Zugang ist eine Mittellinien-Laparotomie (ein Einschnitt in der Mitte des Bauches) oder ein Zugang auf der linken Seite. Bei hohen Aneurysmen kann der obere Zugang zur Brust verlängert werden. Diese Intervention ist eine Thorakophrenolumbotomie.

  • Die Bedeutung der Operation

Nach der Isolierung des Aneurysmasacks wird die Bauchaorta geklemmt. Die Zeit zum Unterbrechen des Blutflusses muss reduziert werden. Zu diesem Zweck wird vor dem Anbringen der Pinzette an der Aorta eine gute Isolierung des Aneurysmas und aller Arterienäste bis zur Bifurkation der Aorta in die Iliakalarterien durchgeführt. Wenn Gefäßklemmen angelegt werden, wird das Lumen des Aneurysmas geöffnet, thrombotische Gerinnsel werden aus der Aneurysmenhöhle entfernt und Blutungen aus den in das Aneurysma fließenden Ästen werden gestoppt.

Bei einer offenen Operation wird die erweiterte Aorta durch ein synthetisches Gefäßtransplantat ersetzt. Letzterer wird in den oberen Teil der Aorta (oberhalb des Aneurysmas) genäht, dann werden die Äste der Prothese zu den Oberschenkelarterien geführt und an diese genäht. Danach wird die Prothese von den Wänden des Aneurysmasacks bedeckt. Das Hauptproblem ist die Isolierung des Aneurysmasacks und der von ihm ausgehenden Äste. Dies sollte schnell genug erfolgen, wenn diese Äste passierbar sind, da ein längeres Klemmen zu einer Unterernährung des Darms oder des Rückenmarks führen kann.

Nach dem Verbinden der Aorta mit den Oberschenkelarterien muss über die Notwendigkeit einer Transplantation der A. mesenterica inferior entschieden werden. Diese Arterie versorgt den Dickdarm mit Blut, und manchmal kann die Ligation der Arterie die Darmblutversorgung beeinträchtigen. Um eine Entscheidung zu treffen, muss der Blutfluss durch diese Arterie beurteilt werden. Wenn nach dem Entfernen der Klammer ein guter Blutfluss zurückkehrt, kann die Arterie nicht an die Gefäßprothese genäht werden, wenn sie passierbar ist, aber der Blutfluss sehr schwach ist, dann sind die Bypasswege unentwickelt und die Arterien müssen wieder in die Gefäßprothese eingepflanzt werden.

Nach Abschluss des Gefäßstadiums der Operation werden röhrenförmige Drainagen im retroperitonealen Raum und im Zugangsbereich an den Hüften installiert und die Wunden in Schichten genäht.

Die durchschnittliche Dauer einer Aortenaneurysma-Operation beträgt 3 Stunden. Der durchschnittliche Blutverlust beträgt etwa einen Liter. Der Blutverlust wird mit Spenderblut-, Plasma- und Kochsalzlösungen aufgefüllt.

Komplikationen der Aortenchirurgie

Offene Operationen haben ein höheres Risiko für frühzeitige postoperative Komplikationen und Mortalität als endovaskuläre Stent-Transplantate in der Aorta. Die Mortalität nach einer offenen Operation beträgt etwa 5%, während sie nach einer Endoprothese 0,5% beträgt.

Andere mögliche Komplikationen nach Resektion des Aortenaneurysmas:

  • Akutes Nierenversagen
  • Rückenmarkschlag mit Lähmung der Beine
  • Hohe Claudicatio intermittens (Schmerzen im Gesäß beim Gehen) Claudicatio
  • Kolonischämie
  • Embolie der unteren Extremitäten mit akuter Ischämie
  • Blutungen an der Operationsstelle und hämorrhagischer Schock
  • Eiterung einer Gefäßprothese

Diese Komplikationen sind selten. In unserer Klinik gab es vereinzelt Fälle solcher Komplikationen..

Prognose nach Aortenersatz

Die unmittelbare postoperative Periode dauert normalerweise 10 bis 14 Tage und hängt von den unmittelbaren Ergebnissen der Operation ab. Innerhalb von 1-3 Tagen benötigen Patienten eine Intensivpflege, es ist möglich, eine längere künstliche Beatmung der Lunge durchzuführen. Normalerweise beginnen wir am 3. Tag nach dem Eingriff mit dem Heben von Patienten. Wir dürfen 5 Tage laufen. Wenn die postoperative Periode reibungslos verläuft, wird der Patient am 10. Tag nach Hause entlassen..

Nach der Entlassung müssen Sie einen Monat lang einen speziellen Verband am Bauch tragen. Einen Monat später wird ein Kontroll-Ultraschall durchgeführt, um die Durchgängigkeit der künstlichen Prothese und den Zustand des Blutflusses in den Beinen zu bestimmen.

Der Patient kehrt nach einer offenen Aortenoperation in 3-6 Monaten zu seinen normalen täglichen Aktivitäten zurück. Die Durchgängigkeit von Gefäßprothesen bleibt für einen Zeitraum von fünf Jahren nach der Operation bei 93% Mit der Ultraschallkontrolle können Sie mögliche Entwicklungen von Problemen identifizieren und rechtzeitig Maßnahmen ergreifen, um diese zu beseitigen.

Beobachtungsprogramm

Der Vorteil einer offenen Operation bei Aneurysmen gegenüber endovaskulären Operationen besteht darin, dass keine ständige Überwachung der Funktion der Gefäßprothese erforderlich ist. Wenn in den nächsten 3 Monaten keine Komplikationen auftreten, können Sie mit einer langen Lebensdauer der Gefäßprothese rechnen. Eine regelmäßige Überwachung mit Ultraschall ist nur einmal im Jahr erforderlich.

Operation bei Aortenaneurysma: Indikationen, Methoden und Verhalten, Ergebnisse und Rehabilitation

Autor: Averina Olesya Valerievna, Kandidatin für medizinische Wissenschaften, Pathologin, Lehrerin der Abteilung für Pat. Anatomie und pathologische Physiologie, für Operation.Info ©

Die Aorta ist das Hauptblutgefäß in unserem Körper. Die Hauptgefäße verlassen es und transportieren Blut zu verschiedenen Körperteilen. Es geht direkt vom Herzen nach oben, biegt sich dann in einem Bogen und geht durch die gesamte Brust und die Bauchhöhle zum kleinen Becken hinunter.

Die Aorta ist ein großes Gefäß und hat ausreichend starke und elastische Wände. Die Hauptbelastung des Blutdrucks fällt jedoch auf die Aorta. Wenn seine Wand aus verschiedenen Gründen dünner wird, beginnt sich dieser Bereich unter Druck auszudehnen und nimmt allmählich an Größe zu. So entsteht ein Aneurysma. Ein Aneurysma ist im Wesentlichen ein arterieller Leistenbruch.

Nach den neuesten nationalen Richtlinien sollte ein Aortenaneurysma als eine Fläche der Aorta definiert werden, die im nicht erweiterten Bereich das 1,5-fache ihres Durchmessers beträgt (oder in absoluten Zahlen mehr als 3 cm)..

Aortenaneurysma ist keine so seltene Pathologie. Die Häufigkeit des Auftretens der häufigsten Lokalisation von Aneurysmen (Bauchaorta) beträgt etwa 4%. Bei Männern tritt Aneurysma 3-4 mal häufiger auf als bei Frauen. Aortenaneurysma-Ruptur belegt den 15. Platz bei den häufigsten Todesursachen und den 10. Platz bei der Sterblichkeit bei Männern.

Warum ist Aneurysma gefährlich??

Aortenaneurysma in den Anfangsstadien der Entwicklung kann sich in keiner Weise manifestieren. Manchmal kann es Schmerzen geben, die ziemlich erträglich sind. Dies ist jedoch eine Zeitbombe. Die Hauptgefahren des Aneurysmas:

  • Die Lücke. Unter bestimmten Bedingungen kann die verdünnte Aortenwand reißen. Dies ist eine sehr gewaltige Komplikation. Ohne eine Notoperation stirbt eine Person an akutem Blutverlust. Selbst eine dringende Bluttransfusion hilft hier nicht (Sie können kein undichtes Gefäß füllen).
  • Schichtung. Die Wand der Aorta ist mehrschichtig, wenn eine der Membranen zerrissen ist, schichtet der Blutstrom die Wand. Dieser Prozess geht mit sehr starken Schmerzen, Durchblutungsstörungen und Schock einher.
  • Thrombusbildung im Aneurysma. Im Bereich des Vorsprungs der Aortenwand treten Wirbel des Blutflusses auf, die Blutflussrate verlangsamt sich hier. An der veränderten Wand beginnen sich Blutgerinnsel zu bilden, deren Größe allmählich zunimmt. Thromben sind aufgrund der Trennung und Thromboembolie der Haupt- und peripheren Arterien gefährlich.
  • Druck auf benachbarte Organe. Je nach Lokalisation kann eine prall gefüllte und vergrößerte Aorta die mediastinalen Organe, Bronchien, Bauchorgane zusammendrücken, die Gefäßbündel und Nervenstämme einklemmen.

Video: das Auftreten eines Aortenaneurysmas

Taktik zum Nachweis von Aortenaneurysma

Natürlich ist ein Aneurysma ein anatomischer Defekt, der mit keinem Medikament beseitigt werden kann. Wenn ein Aortenaneurysma festgestellt wird, wird der Patient zu einer Konsultation mit einem Gefäßchirurgen überwiesen.

Dies bedeutet jedoch nicht, dass alle Aneurysmen sofort zum Operationstisch gebracht werden. Dies ist hauptsächlich auf die Tatsache zurückzuführen, dass Operationen bei Aortenaneurysmen recht komplex sind, nur in spezialisierten Abteilungen für Herz-Kreislauf-Chirurgie durchgeführt werden, High-Tech-Kosten erfordern und auch mit einem relativ hohen Risiko für postoperative Komplikationen verbunden sind. Patienten mit Aortenaneurysma haben in der Regel eine Vielzahl von chronischen Begleiterkrankungen, die dieses Risiko nur verschlimmern.

Daher werden unkomplizierte kleine Aneurysmen konservativ behandelt. Der Großteil dieser Patienten wird in der Dynamik beobachtet, sie erhalten Empfehlungen zur Vorbeugung von Komplikationen und zum Fortschreiten der Aortenprotrusion.

In welchen Fällen wird die Operation angeboten??

  1. Aneurysmen der aufsteigenden Aorta thoracica sowie der Bauchregion unterhalb des Niveaus der Nierenarterienentladung, die bei Frauen mehr als 4,5 cm und bei Männern mehr als 5 cm betragen.
  2. Aneurysmen der thorakoabdominalen Aorta sowie der abdominalen Aorta oberhalb des Ausflusses der Nephralgefäße mit einem Durchmesser von mehr als 5,5 cm.
  3. Zunahme der Größe des Aneurysmas um mehr als 6 mm pro Jahr.
  4. Mehrkammer-Aneurysma.
  5. Sacculares Aneurysma mit engem Hals.
  6. Ein exzentrisch gelegener Thrombus in einem Aneurysma.
  7. Thromboembolie behoben.
  8. Symptomatische Aneurysmen (begleitet von Schmerzen oder Kompression benachbarter Organe), unabhängig von ihrem Durchmesser.

Bei Ruptur oder Schichtung des Aneurysmas wird die Operation aus gesundheitlichen Gründen sofort durchgeführt.

Das Operationsprinzip für Aortenaneurysma

Das Grundprinzip der Operation bei Aortenaneurysma ist der Ersatz des vom Aneurysma betroffenen Aortenbereichs durch eine künstliche Prothese. Dies kann sowohl durch Entfernen einer solchen Stelle als auch durchgängiges Nähen der Aorta mit einer Prothese (dies ist das Prinzip der offenen Operation) oder durch Platzieren eines künstlichen Shunts im Gefäß ohne Entfernen der aneurysmatischen Dilatation (dies ist das Prinzip intravaskulärer minimalinvasiver Operationen) erreicht werden..

Seltener werden sacculäre Aneurysma-Resektionsoperationen mit Nähen der Aortenwände ohne Shunt sowie palliative Operationen durchgeführt (z. B. Umwickeln der Aorta mit synthetischem Gewebe, um eine weitere Expansion zu verhindern)..

Untersuchung und Vorbereitung vor der Operation

Bei Verdacht auf ein Aortenaneurysma wird der Patient zunächst zu einem Ultraschall überwiesen (häufig wird ein Aneurysma zufällig aus dem Ultraschall des retroperitonealen Raums aus anderen Gründen oder während einer Screening-Untersuchung entdeckt)..

Um die Diagnose zu bestätigen und ein detailliertes Bild zu erhalten, werden die Abmessungen durchgeführt:

  • Intravaskuläre Ultraschalluntersuchung.
  • Röntgenkontrastangiographie.
  • Kontrastmittelverstärkte CT-Angiographie.
  • Magnetresonanztomographie.

Eine Aortenaneurysma-Operation ist sehr schwierig und birgt ein hohes Risiko für Komplikationen. Daher ist es für sie zusätzlich zur üblichen präoperativen Untersuchung erforderlich, eine Reihe von Funktionstests durchzuführen, bei denen der Grad der Unzulänglichkeit eines bestimmten Körpersystems bewertet wird.

  1. Patienten mit COPD mit einer unbefriedigenden Atemreserve benötigen eine angemessene Auswahl an Bronchodilatatoren. Es wird dringend empfohlen, 1-1,5 Monate vor der geplanten Operation mit dem Rauchen aufzuhören.
  2. Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollten besonders gut untersucht werden. Bei der Planung einer offenen Operation wird eine CAG und gegebenenfalls eine Myokardrevaskularisation (Koronarstenting oder CABG) empfohlen..
  3. Allen Patienten mit Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems werden mindestens einen Monat vor der Operation Betablocker, Thrombozytenaggregationshemmer und Statine verschrieben. Eine sorgfältige Auswahl von blutdrucksenkenden Arzneimitteln ist erforderlich, um die Kontrolle des Bluthochdrucks zu maximieren.
  4. Wenn die Anzahl der Blutplättchen im Blut weniger als 130.000 beträgt, wird eine zusätzliche hämatologische Untersuchung durchgeführt.
  5. Mit einem Anstieg des Kreatininspiegels im Blut und einer Abnahme der glomerulären Filtrationsrate werden die Patienten an einen Nephrologen überwiesen.
  6. Das Vorhandensein einer hämodynamisch signifikanten Stenose der Halsschlagadern sollte zunächst korrigiert werden.
  7. Wenn bei FGDS ulzerative und erosive Veränderungen der Schleimhaut festgestellt werden, wird deren konservative Behandlung bis zur vollständigen Heilung durchgeführt.
  8. Nach Kompensation der Grundfunktionen des Körpers, 10 Tage vor der Operation, werden alle grundlegenden Standardtests, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und Untersuchungen durch Spezialisten erneut vorgeschrieben.
  9. 30 Minuten vor der Operation wird eine einzelne parenterale Tagesdosis eines Breitbandantibiotikums verabreicht.

Verständnis offener Operationen für Aortenaneurysma

Operationen für Aortenaneurysma werden nur in spezialisierten Herz-Kreislauf-Zentren nach sorgfältiger Vorbereitung des Patienten, Korrektur seiner Risikofaktoren und Kompensation chronischer Krankheiten durchgeführt.

Abhängig von der Lokalisation des Aneurysmas wird ein angemessener breiter Zugang dazu durchgeführt.

  • Für Aneurysma des aufsteigenden Abschnitts und Aortenbogen-Sternotomie (Dissektion des Sternums).
  • Bei Thoraxaneurysma Thorakotomie (Schnitt entlang des Interkostalraums der linken Brusthälfte).
  • Wenn die Läsion in der thorakoabdominalen Aorta lokalisiert ist, Thorakophrenolumbotomie.
  • Im Falle eines Aneurysmas der Bauchaorta eine mediane Laparotomie vom Xiphoid-Prozess zum Busen oder ein retroperitonealer Zugang (der Einschnitt erfolgt in der Lendengegend).

Die Operation wird unter Vollnarkose durchgeführt. Bei Operationen am aufsteigenden Abschnitt und am Aortenbogen ist es erforderlich, eine Herz-Lungen-Maschine und eine kontrollierte Unterkühlung zu verwenden. Es ist auch möglich, temporäre Bypass-Shunts anzuwenden, um diesen Teil der Aorta vom Kreislauf auszuschließen..

Funktionsprinzip: Die Aorta wird mit einer Pinzette über und unter dem Aneurysma innerhalb der unveränderten Wand festgeklemmt. Der Bereich mit dem Aneurysma wird herausgeschnitten und mit der Prothese eine Anastomose angelegt.

Bei Bedarf werden Anastomosen mit Arterien erzeugt, die sich von der Aorta an der Stelle der entfernten Stelle erstrecken.

Es gibt verschiedene Arten von Prothesen. Derzeit werden hauptsächlich gestrickte und gewebte Dacronprothesen sowie Polytetrafluorethylen (PTFE) -Prothesen verwendet. Langzeitergebnisse ihrer Anwendung sind miteinander vergleichbar, die Wahl wird durch die Präferenz des Chirurgen bestimmt. Die Konfiguration der Prothese kann sowohl linear als auch komplex sein (mit Gabelungen, mit Abgang der entsprechenden Äste). Es ist häufig erforderlich, eine einzelne Prothese in Größe und Form für einen bestimmten Patienten herzustellen.

Komplikationen nach offenen Resektionen des Aortenaneurysmas

Wie bereits erwähnt, birgt eine offene Operation ein hohes Risiko für postoperative Komplikationen. Hauptkomplikationen:

  1. Herzinfarkt.
  2. Arrhythmien.
  3. Schlaganfall.
  4. Herzinsuffizienz.
  5. Lungenentzündung.
  6. Lungenembolie (PE).
  7. Nierenversagen.
  8. Ischämische Darmparese und Darmverschluss.
  9. Blutung.
  10. Infektiöse und suppurative Komplikationen (Peritonitis, Mediastinitis, Meningitis, Suppuration der Operationswunde, Sepsis).
  11. Tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten.

Die Aortenersatzoperation dauert 3-4 Stunden. Nach der Operation wird der Patient auf die Intensivstation gebracht, wo er mehrere Tage lang ständig überwacht wird. Schmerzmittel und Antibiotika werden verschrieben. Die parenterale Ernährung und die Infusion von Salzlösungen werden etabliert. Die Mobilisierung wird am nächsten Tag nach der Operation empfohlen. Die Rehabilitationszeit beträgt bis zu 3 Monate.

Endovaskuläre Eingriffe bei Aortenaneurysmen

Die offene Operation bei Aortenaneurysmen ist eine bewährte und zuverlässige Methode. Es bleibt weiterhin die Hauptmethode für die chirurgische Behandlung von Aneurysmen (mehr als 80% der Operationen zur Beseitigung von Aortenaneurysmen in Russland sind offene Interventionen). Allerdings können nicht alle Patienten dem standhalten..

Intravaskuläre Eingriffe sind minimalinvasive alternative Behandlungen für Aortenaneurysmen. Das Prinzip des Verfahrens besteht darin, dass eine Fernabgabevorrichtung durch die Hauptarterie (Subclavia, Femoral) eingeführt wird, durch die eine Gefäßendoprothese, das sogenannte Stenttransplantat, eingeführt wird. Die aneurysmatische Dilatation wird aus dem Blutkreislauf ausgeschaltet, der Blutfluss folgt einem neuen Kanal.

Ein Stenttransplantat ist ein Metallrahmen, der mit synthetischem Material ausgekleidet ist. Für jeden Patienten wird individuell ein Stenttransplantat angefertigt.

Am häufigsten wird die Bauchaorta unterhalb der Stelle der Nierenvenen, die von der Stelle der Gabelung stammen, endoprothetisiert. Das Stenttransplantat für diesen Bereich der Bauchaorta ist modular aufgebaut und besteht aus zwei Teilen. Ein Teil (Prothese für den Aortenstamm und eine Iliakalarterie) wird durch eine Oberschenkelarterie eingeführt, und der zweite Teil (Endoprothese der zweiten Iliakalarterie) wird durch die Oberschenkelarterie auf der anderen Seite eingeführt.

Die Operation wird in einem speziellen Röntgen-Operationssaal unter Röntgenkontrolle durchgeführt.

Nach der Abgabe an den gewünschten Ort wird das Stenttransplantat aus dem Abgabesystem freigegeben und positioniert. Die Struktur wird durch die Elastizität des Metallrahmens und der Haken, die die Aortenwand durchdringen, an Ort und Stelle gehalten.

Die Hauptvorteile endovaskulärer Interventionen:

Die Operation erfordert keine Vollnarkose und wird unter Epidural- oder sogar Lokalanästhesie durchgeführt. Dies ermöglicht Operationen bei Patienten mit chronischen Krankheiten, bei denen eine offene Intervention kontraindiziert ist..

  • Die Operation ist nicht traumatisch, sie wird ohne große Schnitte durchgeführt.
  • Weniger schweres Schmerzsyndrom.
  • Verminderter Blutverlust.
  • Die Aorta muss nicht geklemmt werden, wodurch ischämische Komplikationen des Herzens und der inneren Organe ausgeschlossen sind.
  • Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer.
  • Weniger postoperative Komplikationen.

Die Installation eines intravaskulären Stents hat jedoch seine eigenen Nachteile. Dies ist hauptsächlich auf das Risiko eines unvollständigen Abschaltens des Aneurysmasacks aufgrund eines lockeren Sitzes an den Aortenwänden zurückzuführen. Diese Situation wird als "undicht" bezeichnet. Infolge des Verlaufs wird die aneurysmatische Expansion immer noch allmählich zunehmen, was zu einem Bruch führen kann.

Patienten, die sich einer endovaskulären Behandlung des Aneurysmas unterzogen haben, sollten regelmäßig überwacht werden, um dieses Phänomen rechtzeitig zu erkennen..

Vor der Operation müssen die Patienten unbedingt über die möglichen Folgen und Misserfolge einer offenen und endovaskulären Behandlung informiert werden. Darüber hinaus muss festgelegt werden, dass im Falle einer erfolglosen Endoprothetik die Zustimmung zur Umstellung auf eine offene Operationsmethode mit allen sich daraus ergebenden Risiken erforderlich ist..

Daher ist bei der Planung der chirurgischen Behandlung von Aortenaneurysmen die Einhaltung der einen oder anderen Methode durch den Patienten sehr wichtig..

Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Operationen zur Entfernung von Aortenaneurysmen beträgt 65-70%.

Video: Definition, Diagnose, Arten von Operationen

Operations Kosten

Operationen für Aortenaneurysmen sind High-Tech-Arten der medizinischen Versorgung. Für diese Operation können Sie eine Quote vom regionalen Gesundheitsministerium erhalten und diese kostenlos in jedem auf solche Operationen spezialisierten Herz-Kreislauf-Zentrum durchführen..

Es ist jedoch notwendig, einige der Nuancen aufzudecken. Erstens sind die Behandlungsquoten begrenzt. Sie können nicht auf sie warten. Zweitens decken die Quoten nicht die Kosten für die Aortenarthroplastik, insbesondere die Kosten für ein Stenttransplantat. Die Endoprothese wird in der Regel vom Patienten selbst bezahlt.

Die Preise für die Operation hängen von der Art der Intervention, dem Rang der Klinik, der Notwendigkeit einer künstlichen Zirkulation und natürlich den Kosten der Prothese selbst ab.

Die chirurgische Zulage selbst für eine offene Operation kostet etwa 250.000 Rubel. Die Kosten für Endoprothesen ohne Stenttransplantat variieren zwischen 150.000 und 500.000 Rubel. Die Kosten für die Endoprothese beginnen bei 450.000 Rubel.

Im Ausland kosten solche Operationen zwischen 7.000 und 35.000 Dollar.

Aortenaneurismus (chirurgische Behandlung)


Der Artikel ist eine Ergänzung zu Art. AORTISCHER ANEURISMUS

Die auf dem Gebiet der Gefäßchirurgie erzielten Fortschritte ermöglichen eine radikale Behandlung von Aneurysmen eines beliebigen Teils der Aorta, da die Prognose für das Leben mit Aortenaneurysma schlecht ist (etwa 90% der Patienten sterben in den nächsten 2 Jahren). Operationen sind für fast alle Patienten angezeigt, bei denen Aortenaneurysma diagnostiziert wurde.

Die Lokalisation des Aneurysmas ist von besonderer Bedeutung für die Lösung des Problems der Indikationen für eine Operation: Bei Aneurysmen der Bauchaorta unterhalb des Niveaus der Nierenarterienentladung und Aneurysmen der Brustaorta werden die Indikationen für eine Operation breiter gefasst; Bei Aneurysmen der aufsteigenden Aorta und ihres Bogens sowie bei Aneurysmen des Brustraums und des Brustraums treten Indikationen für chirurgische Eingriffe hauptsächlich dann auf, wenn das Leben des Patienten bedroht ist (Möglichkeit einer Ruptur, Thrombose, Thromboembolie)..

Aneurysma-Ruptur und Aortendissektion sind absolute Indikationen für eine dringende Behandlung..

Operationen sind bei schwerer Herzinsuffizienz bei eingeschränkter Nieren- und Leberfunktion kontraindiziert.

Operationen für Aortenaneurysma können palliativ und radikal sein. Palliative Interventionen zielen darauf ab, einen Aneurysma-Ruptur zu verhindern oder einzelne Symptome (Schmerzen, Dysphagie usw.) zu beseitigen. Zu diesem Zweck werden ein Metalldraht oder Arzneimittel, die Thrombosen verursachen können, in die Aneurysmenhöhle eingeführt, die Wand des Aneurysmas wird mit synthetischem Gewebe umwickelt, eine Zwerchfell- oder Dekompressionssternotomie wird durchgeführt. Palliative Operationen in der Kruste, Zeit werden praktisch nicht durchgeführt, mit Ausnahme der Umhüllung des Aortenaneurysmas mit synthetischem Gewebe im Falle drohender Risse in Fällen, in denen absolute Kontraindikationen für die Durchführung einer radikalen Operation bestehen.

Die radikale Behandlung besteht in der Resektion des veränderten Aortenabschnitts, gefolgt von einer Alloplastik.

Alle Eingriffe bei Aortenaneurysma werden unter Intubationsanästhesie durchgeführt.

Abhängig von der Position des Aneurysmas wird die Operation entweder unter Verwendung einer künstlichen Zirkulation (Aneurysma der aufsteigenden und absteigenden Aorta und ihres Bogens) oder unter Verwendung verschiedener Bypass-Methoden durchgeführt. Bei Eingriffen am Aortenbogen wird die künstliche Zirkulation manchmal mit einem Bypass-Bypass kombiniert, um den Kopf mit Blut zu versorgen.

Inhalt

  • 1 Aufsteigendes Aortenaneurysma
  • 2 Aneurysma der Brustaorta
  • 3 Traumatisches Aneurysma
  • 4 Thorakoabdominales Aortenaneurysma
  • 5 Bauchaortenaneurysma
    • 5.1 Bauchaortenaneurysma im Bruchstadium
  • 6 Komplikationen

Aufsteigendes Aortenaneurysma

(Abb. 1-3). Operativer Zugang - Längssternotomie. Nach dem Öffnen des Perikards und dem Verbinden der Herz-Lungen-Maschine wird ein Aneurysma der aufsteigenden Aorta isoliert und eine Klammer quer zur Aorta proximal des Astes des brachyzephalen Rumpfes angelegt.

    Chirurgie bei diffus aufsteigendem Aortenaneurysma mit künstlicher Durchblutung und Koronarperfusion

Feige. 1 - hervorgehobenes Aneurysma (oben links - Schnittlinie)

Feige. 2 - Die distale Anastomose der Prothese und der Aorta ist abgeschlossen, die Koronarperfusion wird fortgesetzt

Feige. 3 - Auferlegung der proximalen Anastomose

Bei künstlicher Zirkulation mit allmählicher Abkühlung des Blutes auf 28-30 ° wird das Aneurysma mit einem Querschnitt geöffnet, spezielle Kanülen werden zur Koronarperfusion in die Öffnungen beider Koronararterien eingeführt. Danach wird das Aneurysma selbst reseziert. Der Aortendefekt wird durch ein Allotransplantat ersetzt. Aufgrund der Tatsache, dass die Operation unter künstlichem Kreislauf (heparinisiertes Blut) durchgeführt wird, muss das Transplantat für Blut undurchlässig sein.

Zuerst wird die distale Aortenanastomose mit der Prothese und dann die proximale durchgeführt. In dieser Phase der Operation kann bei Bedarf die Aortenklappeninsuffizienz korrigiert werden. Nach dem Nähen wird der Patient auf normale Temperatur erwärmt und die künstliche Durchblutung fortgesetzt, bis der linke Ventrikel die Durchblutung aufrechterhalten kann. Vor dem Nähen der Operationswunde wird die rechte Pleura mediastinalis weit geöffnet und die Drainage in die rechte Pleurahöhle und das Perikard eingebaut.

In einigen Fällen ist das Aneurysma der aufsteigenden Aorta saccular mit einem relativ schmalen Hals. Die Operation erfordert in solchen Fällen keine künstliche Zirkulation. Eine parietale Klammer wird an der Aortenwand an der Basis des Aneurysma-Halses angebracht (Abb. 4-6). Letzteres wird abgeschnitten und der Hals des Aneurysmas mit einer Reihe von durchgehenden Matratzennähten mit zusätzlichen 8-förmigen Nähten entlang der freien Kante vernäht.

    Chirurgie für sacculäres Aneurysma der aufsteigenden Aorta

Feige. 4 - hervorgehobenes Aneurysma mit relativ schmalem Hals (oben links - Schnittlinie)

Feige. 5 - Kompression und Exzision des Aneurysmasacks

Feige. 6 - Nähen des Halses der Tasche (oben links - eine Manschette aus synthetischem Stoff wird an der Aorta angelegt)

In einigen Fällen kann anstelle einer künstlichen Durchblutung ein temporärer Bypass-Shunt aus einer Kunststoffprothese verwendet werden..

Aneurysma des Aortenbogens (Abb. 7, 1). Die Operation erfordert einen breiten Zugang und wird normalerweise von einer linksseitigen Thorakotomie mit einer schrägen Durchtrennung des Sternums und einem Übergang zur rechten Seite im Interkostalraum II-III durchgeführt.

Vor dem Hintergrund der künstlichen Durchblutung zwischen der absteigenden Aorta und den Halsschlagadern wird mit einer gegabelten Kunststoffprothese ein Bypass-Shunt angelegt (Abb. 7, 2)..


Kopfgefäße werden retrograd von der absteigenden Aorta perfundiert. In seltenen Fällen ist es möglich, die rechte Halsschlagader retrograd durch die rechte Arteria subclavia zu perfundieren. Als nächstes wird das Aneurysma reseziert. Der Aortenbogendefekt wird durch eine Prothese ersetzt. Die Anastomose der Äste des Aortenbogens mit diesem Transplantat kann sowohl für jedes Gefäß separat durchgeführt werden (mit der "Transformation" der linken Arteria carotis communis und der Arteria subclavia in die zweite unbenannte Arterie) als auch unter Verwendung einer gemeinsamen Basis für die Öffnungen aller drei brachyzephalen Gefäße (Abb. 7), 3). Nach der Implantation der Äste des brachyzephalen Rumpfes in die Prothese werden die distale und dann die proximale Anastomose der Aorta mit der Prothese durchgeführt und das temporäre Aorto-Carotis-Bypass-Transplantat entfernt (Abb. 7, 4)..


Der Patient befindet sich die ganze Zeit im künstlichen Blutkreislauf.

Aneurysma der Brustaorta

Die Operation erfordert den Schutz des Rückenmarks vor Ischämie, die mit einer Aortenklemmung verbunden ist. Es werden verschiedene Methoden des Blutbypasses angewendet: mit Hilfe einer Herz-Lungen-Maschine oder einer Kunststoffprothese.

Ein Kunststoff-Shunt wird angewendet, um das Aneurysma zwischen den darüber und darunter liegenden Abschnitten der Aorta wie das seitliche Ende zu umgehen. Nach dem Auferlegen eines solchen Shunts wird das Aortenaneurysma herausgeschnitten.

Die Operation kann entweder durch Ersetzen des Aortendefekts durch eine andere End-to-End-Prothese (dann wird die zuvor auferlegte Bypass-Prothese entfernt, Abb. 8-10) abgeschlossen werden, oder die Enden der resezierten Aorta werden fest vernäht, und der temporäre Bypass-Shunt bleibt dauerhaft und übernimmt den Blutfluss.

    Resektion des Aneurysmas der Brustaorta mit einem temporären Bypass-Transplantat ohne künstliche Zirkulation (oben links - Diagramme)

Feige. 8 - Die distale Anastomose der Transplantatprothese mit der absteigenden Aorta wurde auferlegt

Feige. 9 - Anastomose des lateralen Astes der Transplantatprothese zwischen aufsteigender und absteigender Aorta wird auferlegt. Die Entfernung des Aneurysmas wird durchgeführt

Feige. 10 - eine proximale Anastomose wurde von der anderen Aorta gemacht. Oben rechts - temporärer Shunt entfernt. Linke Arteria subclavia anastomosiert an der Prothese

Traumatisches Aneurysma

Bei traumatischen Aortenaneurysmen und einer Reihe von angeborenen Veränderungen in der absteigenden Aorta wird üblicherweise ein extrakorporaler Bypass-Shunt vom linken Vorhof zur Oberschenkelarterie verwendet, der bei traumatischen Aneurysmen häufig die Wiederherstellung der Aorta ohne Verwendung eines Transplantats ermöglicht, da in diesen Fällen kein Gewebeverlust auftritt. Die linksseitige laterale Thorakotomie wird im IV-Interkostalraum durchgeführt. Die Aorta ist im Bereich der linken Arteria subclavia und der linken A. carotis communis oberhalb des Aneurysmas sowie der Aorta unterhalb des Aneurysmas isoliert. Das Aneurysma selbst fällt in diesem Stadium nur teilweise auf. Als nächstes wird ein Bypass-Shunt (mit einer Pumpe) vom linken Vorhof in die Oberschenkelarterie eingeführt. Um das Rückenmark vor Ischämie zu schützen, ist nur die Hälfte des unter normalen Bedingungen vorhandenen volumetrischen Blutflusses durch die Aorta erforderlich. Als nächstes wird die Aorta distal zum Aneurysma geklemmt und das Aneurysma selbst wird geöffnet und herausgeschnitten.

Wenn bei einem traumatischen Aortenaneurysma eine vollständige kreisförmige Ruptur der Intima und des Mediums auftritt, wird die Aorta an der Stelle der Ruptur vollständig gekreuzt und Ende an Ende durch alle Schichten genäht. Wenn der Bruch der Intima und des Mediums nur teilweise um die Hälfte des Umfangs erfolgt, wird nach Resektion des Aneurysmas eine Quernaht der Aorta durchgeführt. Wenn eine durchgehende Anastomose nicht möglich ist, wird der Aortendefekt durch eine Prothese ersetzt (Abb. 11-13)..

    Thoraxaortenaneurysma-Resektion unter dem Schutz des kardiopulmonalen Bypasses

Feige. 11 - Schema des extrakorporalen Blutbypasses mit einer Pumpe

Feige. 12 - Isolierung des Aneurysmas (oben links - Schnittlinie, oben rechts - Aneurysma-Diagramm)

Feige. 13 - Ersatz des Defekts der absteigenden Aorta durch eine Prothese nach Entfernung des Aneurysmas (oben links - Operationsdiagramm, oben rechts - die Reste des Aneurysmasacks werden auf die Prothese gelegt)

Thorakoabdominales Aortenaneurysma

Chirurgischer Zugang - Thorakophrenolumbotomie. Um den Blutfluss durch die viszeralen Äste der Aorta aufrechtzuerhalten, wird bevorzugt die Bypass-Transplantatprothese verwendet, die seitlich zwischen der Brustaorta oberhalb des Aneurysmas und der Bauchaorta unterhalb des Aneurysmas (unterhalb der Nierenarterien) oder einem gepumpten Shunt (linkes Atrium - Oberschenkelarterie) platziert wird. Das Aneurysma wird herausgeschnitten und die viszeralen Äste der Aorta (Zöliakie, obere Mesenterialarterie, Nierenarterie) werden wiederum Ende-zu-Ende mit den seitlichen Ästen des Transplantats anastomosiert (Abb. 14)..

Bauchaortenaneurysma

In fast 90% der Fälle befindet sich das Aneurysma unterhalb der Nierenarterien und erstreckt sich häufig bis zur Aortengabelung.

Zugang - Mittellinien-Laparotomie vom Xiphoid-Prozess bis zum Schambein. Nach dem Öffnen der Bauchhöhle werden die Därme nach rechts gedrückt, das hintere Peritoneum geöffnet und der dritte Zwölffingerdarm aus Plica duodenojejunalis isoliert. Die linke Iliakalarterie und der Harnleiter sind isoliert. Als nächstes wird die A. mesenterica inferior isoliert und gekreuzt, während der obere Pol des Aneurysmas freigesetzt wird. Manchmal ist es notwendig, einen Teil der A. mesenterica inferior auf dem Aneurysma zu belassen. Als nächstes werden die proximale Aorta und die linke Nierenvene schließlich isoliert. Die Iliakalarterien werden untersucht und der Ort für die zukünftige Anastomose mit der Prothese ausgewählt. Es ist ratsam, die Arteria iliaca interna zu erhalten, um eine gute Blutversorgung des Sigmas und der kavernösen Körper des Penis zu gewährleisten (Prävention von Impotenz). Es ist oft notwendig, den Ort der Anastomose in der äußeren Iliakalarterie zu wählen. Wenn es von einem atherosklerotischen Prozess betroffen ist und stenotisch ist, muss ein Tunnel unter dem Leistenband hergestellt und die Oberschenkelarterie zur Anastomose verwendet werden. Die Vena cava inferior wird zuerst von oben an der Stelle, an der die linke Nierenvene verläuft, vom Aortenaneurysma getrennt.

Gleichzeitig sollte man sich davor hüten, die linke Eierstock- oder Hodenvene zu beschädigen. Wenn es sehr nahe am Aneurysma liegt, ist es am besten, es zu verbinden und zu kreuzen. Versehentlich kann die abnormale doppelte linke Nierenvene beschädigt werden, von denen einer tief hinter der Aorta verläuft. Nachdem die Aorta freigelegt wurde, wird sie über dem Aneurysma festgeklemmt. Heparin wird in die Aorta oberhalb der Klammer injiziert. Klemmen werden an den Iliakalarterien angebracht. Darunter werden 3-4 ml verdünntes Heparin (1 ml Heparin pro 20 ml Kochsalzlösung) verabreicht..

Da das Aneurysma immer mit der unteren Hohlvene verschmilzt, muss das gesamte Aneurysma nicht vollständig entfernt werden. Es ist weit geöffnet, parietale Thromben und Aneurysma-Cup werden entfernt. Der Mund jeder Lendenarterie an der hinteren Wand ist mit Seide vernäht.

Nach einer guten Blutstillung wird der Überschuss der Aneurysmenwand herausgeschnitten, die Enden der Gefäße mit Heparin gewaschen und eine proximale Anastomose der Prothese mit der Aorta angelegt. Zuerst wird die hintere Nahtreihe angelegt, die Stiche werden von innen nach außen mit einer atraumatischen Nadel mit synthetischem Faden auf die Aorta aufgebracht. Bei Abweichungen in den Kalibern der Aorta und der Prothese ist eine zusätzliche zweite Reihe von Nähten erforderlich.

Die Verbindung der rechten Iliakalarterie und der Prothese erfolgt Ende-zu-Ende oder Ende-zu-Seite. Verwenden Sie für die Naht den Faden "5 Nullen". Es ist notwendig, die Prothese mit einer gewissen Spannung zu nähen. Wenn eine Anastomose mit der A. iliaca externa durchgeführt wird, sollte die Prothese unter den Harnleiter gelegt werden. Stellen Sie am Ende der Anwendung dieser Anastomose den Blutfluss von der Aorta zur rechten unteren Extremität allmählich wieder her und entfernen Sie die Klammer von der Aorta. Die kontinuierliche Bluttransfusion wird entsprechend dem Blutdruck des Patienten durchgeführt. Dies kann etwa 20 bis 30 Minuten dauern. Durch Abtasten der Aorta können Sie feststellen, ob die Wiederherstellung des Blutflusses durch die Aorta zu schnell erfolgt.

Nach der Blutstillung wird eine Anastomose mit der linken Iliakalarterie durchgeführt und der Blutfluss wird vollständig wiederhergestellt. Nach sorgfältiger Kontrolle der Blutstillung wird das Mesenterium des Sigma zusammen mit der Wand des Aneurysmas auf die Prothese gelegt (Abb. 15). Das rechte Blatt des parietalen Peritoneums wird an die darüber liegenden Schichten und die Plica duodenojejunalis genäht, so dass das Duodenum und das proximale Jejunum in eine normale Position passen. Das Becken und der retroperitoneale Raum sind mit zwei Schichten des parietalen Peritoneums verschlossen. Dies trennt den Darm entlang aller Nahtlinien vollständig von der Aortenprothese und schützt vor Spätkomplikationen in Form von Aorto-Duodenal-Fisteln. Da sich in der postoperativen Phase immer eine ausgeprägte dynamische Darmobstruktion entwickelt, wird empfohlen, zum Nähen der Wunde der Bauchdecke einen Draht oder einen starken Nylonfaden zu verwenden (um eine Divergenz der Nähte mit einer starken Schwellung des Darms zu vermeiden)..

Bauchaortenaneurysma im Bruchstadium

Die Operation erfordert besondere Maßnahmen. Bei anhaltender Blutung und der Notwendigkeit, die Aorta über den Nierenarterien zu klemmen, wird Unterkühlung angewendet. Bei starken Blutungen wird eine lokale Unterkühlung der Nieren angewendet, wenn keine Zeit für die Herstellung einer Unterkühlung vorhanden ist, indem diese mit sterilem Eis bedeckt werden.

Es ist notwendig, große Gefäße so weit wie möglich zusammenzudrücken, noch bevor das retroperitoneale Hämatom geöffnet wird. Nach dem Öffnen der Bauchhöhle wird eine Form der Kontrolle über das proximale Ende der Aorta ausgewählt. Wenn die Blutung nicht zu stark ist und das Aneurysma die übliche Lokalisation aufweist, kann die Aorta unter den Nierenarterien auf übliche Weise mit Klebeband eingekreist werden. Wenn sich das Hämatom nach oben in den Zwölffingerdarm erstreckt oder in das Mesenterium des Querkolons gelangt oder sehr dicht und angespannt ist, können Versuche, die Aorta im Bereich der Nierenarterien mit einem Klebeband zu umgeben, das Hämatom aufbrechen und absterben. In solchen Fällen lig. Coronarium hepatis kann wie bei einer transabdominalen Vagotomie durchtrennt, die Leber nach rechts zurückgezogen und die Speiseröhre freigelegt werden. Die Aorta kann dann hinter der Speiseröhre freigelegt werden und ein in das Drehkreuz eingeführter Streifen wird darunter gebracht..

Mit diesen Vorsichtsmaßnahmen ist es möglich, in das Hämatom unterhalb der Nierenarterien einzutreten und die Aorta stumpf zu umgehen. Wenn der Körper des Patienten den Zugang zur proximalen Aorta erschwert oder sich das Hämatom nach oben bis zum Zwerchfell erstreckt, muss eine Thorakotomie durchgeführt und die Aorta über dem Zwerchfell festgeklemmt werden. Ferner wird die Aorta so schnell wie möglich mit den Fingern im Bereich unterhalb der Nierenarterien isoliert. Das bestehende retroperitoneale Hämatom hilft, die Wand des Aortenaneurysmas von der Vena cava inferior zu lösen. Sofort wird eine Klammer an der Aorta oberhalb des Aneurysmas angelegt und eine Bluttransfusion gestartet, um den Blutdruck auf ein physiologisches Niveau zu erhöhen und den Patienten aus dem Zustand des hämorrhagischen Schocks zu entfernen. Ferner wird die Operation wie oben beschrieben durchgeführt..

Bei der Beurteilung der Indikationen für eine Operation bei abdominalem Aortenaneurysma sollte berücksichtigt werden, dass der Patient ohne chirurgische Behandlung signifikant weniger Chancen auf ein langes Leben hat (Abb. 16)..

Bei Operationen zur Aortenaneurysma-Ruptur tritt ein akutes Nierenversagen am häufigsten aufgrund einer verlängerten Hypotonie mit Nierenischämie auf.

Komplikationen

Während radikaler Operationen und in der unmittelbaren postoperativen Phase sind Blutungen, Blutdruckabfall nach Einsetzen der Prothese in den Blutkreislauf, Schock, Herz- und Nierenversagen, Thrombose der Prothese usw. die schwerwiegendsten Komplikationen. Die Gesamtmortalität nach Resektion unkomplizierter Aneurysmen variiert zwischen 10 und 15% und bei komplizierten Aneurysmen bis zu 60%..

Langfristig sind die größten Komplikationen die Bildung falscher Aneurysmen entlang der Linie der Anastomosen und deren Eindringen in das Darmlumen (mit Eingriffen in die Bauchaorta) und in das Lumen der Speiseröhre oder der Bronchien (mit Eingriffen in die Brustaorta). In diesen Fällen ist eine wiederholte Operation angezeigt..

Fortschritte bei der chirurgischen Behandlung von Aneurysmen retten 70% der Patienten das Leben.

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B.V. Petrovsky, V.S. Krylov.

Aortenaneurysma-Operation

• Bauchaortenaneurysma-Schnitt: Öffnen Sie den Bauch mit einem langen Mittellinienschnitt vom Xiphoid-Prozess bis zur Mitte zwischen Nabel und Schambein. Wenn ein Zugang zu den Iliakalarterien erforderlich ist, kann der Einschnitt manchmal tiefer fortgesetzt werden. In den meisten Fällen reicht es jedoch aus, die Aorta durch eine einfache röhrenförmige lineare Prothese zu ersetzen..

• Proximale Kontrolle des abdominalen Aortenaneurysmas. Unmittelbar nach dem Eintritt in die Bauchhöhle wird die Diagnose durch das Vorhandensein eines großen retroperitonealen Hämatoms bestätigt. Die Kontrolle der Aorta proximal des Hämatoms ist von größter Bedeutung. Bei den meisten Patienten, die in diesem Stadium stabil bleiben, besteht die Möglichkeit, die Aorta über dem Aneurysma, jedoch unter dem Niveau der Nierenarterien zu klemmen.

Bei instabilen Patienten kann eine schnelle Kontrolle der Aortenblutung erreicht werden, indem die Aorta vorübergehend direkt unter dem Zwerchfell festgeklemmt wird, bis die infrarenale Aorta freigelegt ist.

• Kontrolle der Aorta unter dem Zwerchfell. Denken Sie daran, wie Sie CB machen. Hier erfahren Sie, wie Sie es erneut tun. Teilen Sie das phrenösophageale Band (den Übergang des Peritoneums vom Zwerchfell zur Speiseröhre), das die Speiseröhre bedeckt (fühlen Sie die Magensonde in ihrem Lumen). Verwenden Sie Ihren Zeigefinger, um die Speiseröhre nach rechts zu mobilisieren. Vergessen Sie in diesem Stadium die Blutstillung. Fühlen Sie nun die pulsierende Aorta links von der Speiseröhre, wählen Sie beide Seiten der Aorta mit Ihrem Zeigefinger aus, bis Sie die Wirbelsäule fühlen, wenden Sie eine gerade Aortenzange an und führen Sie sie bis zur Wirbelsäule. Lassen Sie einige Blutstillungstampons und gehen Sie wie unten beschrieben vor.

• Kontrolle über den infrarenalen Teil der Aorta. Kehren Sie zur Auswahl des Halses des Aortenaneurysmas zurück. Das Hauptprinzip besteht darin, die Integrität des retroperitonealen Hämatoms nicht zu verletzen, bis eine vollständige Kontrolle der proximalen Aorta erreicht ist. Wenn Sie den retroperitonealen Raum auf zervikaler Ebene mit Zeigefinger und Saugspitze betreten haben, isolieren und isolieren Sie den Hals des Aneurysmas. Markieren Sie nach der Identifizierung des Gebärmutterhalses beide Seiten der Aorta nach unten, bis Sie die Wirbelkörper spüren. Versuchen Sie nicht, das Band unter die Aorta zu bringen, sondern legen Sie eine gerade Klammer in anteroposteriorer Richtung an, so dass die Enden seiner Kiefer am Wirbelkörper anliegen. Das Anbringen der Klammer ist einfacher, wenn Sie die Aorta zwischen Zeige- und Mittelfinger der linken Hand so greifen, dass die Fingerenden an den Wirbelkörpern anliegen. Schieben Sie dann die Backen des offenen Clips entlang der Rückseite Ihrer Finger, schieben Sie ihn auf eine geeignete Tiefe und schließen Sie ihn. Jetzt können Sie die zuvor auferlegte subphrene Klammer entfernen.

• Woher wissen Sie, ob die proximale Kontrolle wirksam ist? Es ist ganz einfach: Das retroperitoneale Hämatom hört auf zu pulsieren. Wenn die Pulsation anhält, ist Ihre Klemme nicht genau positioniert. Bewegen Sie es über!

• Distale Kontrolle. Der nächste Teil der Intervention - die Isolierung der Arteria iliaca communis - ist oft schwieriger. Unter normalen Umständen sammelt sich der größte Teil des retroperitonealen Hämatoms im Becken an und die Iliakalarterien sind darin eingebettet. Die Arterien sind nicht nur deshalb schwer zu unterscheiden, weil sie sich innerhalb des Hämatoms befinden, sondern auch, weil die Aorta proximal geklemmt ist und daher keine Pulsation auftritt. Bei den meisten Patienten ermöglicht das Vorhandensein tastbarer intraluminaler Plaques jedoch die Identifizierung des Gefäßes tief im Hämatom. Verwenden Sie die elektrische Absaugung erneut, um die Isolierung der Iliakalarterien zu erleichtern. Versuchen Sie bei Schwierigkeiten, die Arterie mit den Fingern aus dem Hämatom zu "fischen". Versuchen Sie nicht, wie bei der Aorta, Bänder unter die Beckengefäße zu legen. Dies führt unweigerlich zu einer Schädigung der Iliakalvenen, was ein großes Problem darstellt. Es ist wichtig, die Vorder- und Seitenwände der Iliakalgefäße hervorzuheben und die Klammern wie zuvor angegeben in anteroposteriorer Richtung zu platzieren..

• Alternative Ballonsteuerung. Sobald die proximale Kontrolle erreicht ist und sich die Iliakalarterien in einem großen Hämatom befinden, können Sie den Aneurysmasack schnell öffnen und 2 Foley- oder 2 große Fogarty-Katheter in die Iliakalgefäße einführen und die distale Kontrolle mit aufgeblasenen Ballons gewährleisten..

• Ersatz der Aorta. Da der proximale und distale Arterienbaum kontrolliert wird, öffnen Sie den Aneurysmasack in Längsrichtung. Entfernen Sie Blutgerinnsel und kontrollieren Sie retrograde Blutungen, indem Sie die Ursprünge der Lendenarterien und der A. mesenterica inferior aus dem Aneurysmasack nähen. Um diese Manipulation und anschließende Entfernung der Wände des Beutels zu erleichtern, führen Sie einen kleinen selbsthaltenden Retraktor in sein Lumen ein.

Die Anzahl der Patienten, denen es gelingt, die Aorta durch eine einfache röhrenförmige Prothese zu ersetzen, variiert stark zwischen Chirurgen und Zentren. Wir sind zuversichtlich, dass der Ersatz durch eine röhrenförmige Prothese bei den meisten Patienten recht erfolgreich sein kann. Sein Vorteil ist eine minimale Manipulation des Beckens und eine signifikante Verringerung des Verletzungsrisikos der Iliakalvenen und der Beckennerven. Darüber hinaus scheint eine Verlängerung der Prothese angesichts der bereits gewählten Taktik, die die Einführung einer gegabelten Prothese unnötig macht, wenig sinnvoll zu sein. Natürlich gibt es Situationen, in denen die Verwendung von Schlauchprothesen ausgeschlossen ist. Zum Beispiel mit einem ausgeprägten Okklusionsprozess im Aorto-Iliac-Segment; schwere aneurysmatische Läsion der Iliakalarterien oder wenn der Bifurkationswinkel zu groß ist und die Öffnungen der Iliakalarterien weit voneinander entfernt sind.

Bereiten Sie die Aorta für das Einsetzen der Prothese vor. Der Längsschnitt des Aneurysmasacks sollte auf beiden Seiten durch Querschnitte begrenzt sein, damit der Schnitt auf jeder Seite T-förmig wird. Die Strahlen dieses "T" sollten nicht mehr als 50% des Umfangs der normalen Aorta sowohl an ihrem distalen als auch an ihrem proximalen Teil überschreiten.

Die Prothese wird mit einer 3/0 Monofilamentnaht unter Verwendung der Fallschirmtechnik fixiert. Dies ermöglicht das Nähen der Rückwand unter visueller Kontrolle. Beim Nähen der Rückwand des Gefäßes sollten große Stiche verwendet werden, da diese in dieser Situation sehr zerbrechlich sind. Darüber hinaus sind die Einschnitte, die nach Abschluss der Anastomose auftreten, gerade deshalb schwer zu schließen, weil sie sich an der hinteren Wand befinden. Sobald die obere Anastomose abgeschlossen ist, wird unmittelbar unterhalb der Anastomose eine Klammer an der Prothese angebracht und die Klammer von der Aorta entfernt. Nachdem Sie sichergestellt haben, dass keine "Leckage" von der oberen Anastomose vorliegt, fahren Sie mit der distalen Anastomose fort. Die Technik für die Fertigstellung ist die gleiche wie für die proximale Anastomose..

Vor Abschluss der distalen Anastomose sollte der retrograde Blutfluss aus den Iliakalarterien überprüft werden. Zusätzlich sollte die Prothese mit Kochsalzlösung gespült und die proximale Klammer für kurze Zeit entfernt werden ("für 1-2 Herzschläge"), um frische Blutgerinnsel aus der Prothese herauszudrücken. Wenn kein retrograder Blutfluss vorliegt, sollten Embolektomiekatheter in die Iliakalarterien eingeführt werden, um thrombotische Massen zu extrahieren. Sobald die distale Anastomose abgeschlossen und kontrolliert ist, werden die Iliakalklemmen einzeln entfernt, um Zeit zu haben, um eine mögliche Hypotonie beim Öffnen des Iliakalbettes auszugleichen. Die Benachrichtigung des Chirurgen über den Moment, in dem die Klammer entfernt wird, ist eine ernsthafte Hilfe für das Anästhesieteam und hilft bei der Wiederherstellung des Flüssigkeitsvolumens. Ein unzureichender Flüssigkeitsersatz in diesem Stadium kann zu einer schweren Hypotonie beim Klemmen der Iliakalarterien führen.

• Zwei Worte zu Heparin. Es ist eindeutig unvernünftig, einem Patienten mit anhaltenden Blutungen aufgrund einer Aortenruptur Heparin zu verabreichen, bevor die Blutungsquelle unter Kontrolle gebracht wurde. Bei Patienten, die wegen eines Verdachts auf Aneurysma-Ruptur operiert wurden, aber nicht nachgewiesen wurden, wird Heparin in einer für die chirurgische Praxis üblichen Dosierung verschrieben. Es ist zulässig, die Iliakalgefäße auch lokal zu heparinisieren, da der Aneurysmasack offen ist und der retrograde Blutfluss aus kleinen Gefäßen gestoppt wird. Beide Iliakalarterien können mit heparinisierter Kochsalzlösung gespült werden, bevor diese Arterien geklemmt werden. Es gibt keinen einstimmigen Standpunkt bezüglich dieser Wäsche, aber anscheinend ist dies bei den meisten Patienten nicht notwendig..

• Schließen des Bauches. Ein großes retroperitoneales Hämatom führt in Kombination mit einem durch Schock, Wiederbelebung, Reperfusion und Laparotomie verursachten viszeralen Ödem zu einer schweren intraabdominalen Hypertonie nach einem Verschluss des Abdomens. Anstatt den letzten Schritt mit übermäßiger Bauchspannung durchzuführen, ist es besser, einen vorübergehenden Verschluss zu verwenden, wie in unseren Artikeln empfohlen, und am nächsten Tag wieder die Bauchdecke zu nähen. Die Verhinderung von ACS ist entscheidend für das Überleben dieser kritisch kranken Patienten, bei denen jede weitere Verschlechterung der Strohhalm sein könnte, der den Rücken des Kamels bricht.

Bei Notfallmaßnahmen für ein abdominales Aortenaneurysma ist die Vereinfachung der Operation der Schlüssel zum Überleben des Patienten: schnelle und möglicherweise atraumatische Kontrolle, Ausschluss großer Venenverletzungen, tubuläre Prothese, minimaler Blutverlust und schnelle Operation.

Viele dieser Patienten werden operiert, sterben jedoch danach, normalerweise an Begleiterkrankungen wie Myokardinfarkt. Ein erfolgreiches Ergebnis hängt daher nicht weniger vom Verhalten in der BIN ab als von einem qualifizierten Betrieb. Nach Abschluss der Operation haben Sie den Kampf nur zur Hälfte gewonnen.

Eine Operation zur Ruptur eines abdominalen Aortenaneurysmas ist häufig der Anfang vom Ende, das in der postoperativen Phase auftritt.

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