Antiphospholipid-Syndrom: Ursachen, Behandlung

Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist eine Krankheit, bei der der Körper Antikörper gegen seine eigenen Zellwandkomponenten, sogenannte Phospholipide, produziert. Diese Krankheit führt zur Bildung von Blutgerinnseln in den Arterien und Venen sowie zu Komplikationen während der Schwangerschaft, die mit Fehlgeburten oder Frühgeburten behaftet sind..

Beschreibung des Antiphospholipid-Syndroms

APS wurde in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts während der Untersuchung spezifischer Antikörper, die bei Patienten mit Lupus erythematodes und Thrombose gefunden wurden, eingehend untersucht..

Die Krankheit erhielt ihren Namen vom Namen der Bestandteile der Zellmembran - Phospholipide. Bei einem gesunden Menschen sind sie für die strukturelle Form der Zellen verantwortlich und spielen auch eine äußerst wichtige Rolle bei Stoffwechselprozessen, insbesondere lösen sie das Protein Cholesterin auf.

Mit dem Antiphospholipid-Syndrom beginnt das Immunsystem, Phospholipide als Fremdelement wahrzunehmen und sie anzugreifen. Infolgedessen sind die Blutplättchenmembranen betroffen und der gesamte Prozess der Blutgerinnung wird gestört, was zur Bildung von Blutgerinnseln führt..

Diese Krankheit ist unterteilt in:

sekundär, entwickelt sich zusammen mit anderen Autoimmunerkrankungen.

Es ist bekannt, dass diese Krankheit typisch für fast die Hälfte der Frauen ist, bei denen wiederholt eine Fehlgeburt auftritt..

Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass sich bei der Bildung der Plazenta aufgrund der Produktion von Antikörpern gegen Phospholipide Blutgerinnsel zu bilden beginnen..

In diesem Fall entwickelt sich der Fötus verzögert und kann sogar sterben. Charakteristisch sind auch ein Peeling der Plazenta und andere Komplikationen beim Tragen eines Kindes..

Da dieses Syndrom für schwangere Frauen besonders gefährlich ist, ist bereits in den frühen Stadien der Geburt eines Fötus eine spezielle Therapie erforderlich, die den Stoffwechsel verbessert und die Redoxprozesse normalisiert. Diese Therapie muss während der gesamten Schwangerschaft mehrmals durchgeführt werden..

Bei rechtzeitiger Diagnose und vollständiger Einhaltung aller ärztlichen Vorschriften hat eine Frau die Möglichkeit einer erfolgreichen Schwangerschaft und der Geburt eines gesunden Babys.

Die Ursachen des Antiphospholipid-Syndroms

Unter den Faktoren, die APS verursachen, sind die folgenden:

· Veranlagung auf genetischer Ebene;

· Virale und bakterielle Infektionen;

· Lange Zeit hormonelle und psychotrope Medikamente einnehmen;

Zur Vorbeugung von APS ist eine rechtzeitige Behandlung aller Infektionskrankheiten mit der erforderlichen antibakteriellen Therapie erforderlich. Sie müssen auch lange Zeit auf die Einnahme hormoneller Medikamente verzichten. Wenn Sie eine Schwangerschaft planen, müssen Sie sich einer vollständigen Untersuchung unterziehen und alle erforderlichen Tests bestehen.

Symptome des Antiphospholipid-Syndroms bei Erwachsenen

Es wird angenommen, dass die Symptome von APS anderen Krankheiten wie Zirrhose oder Alzheimer ähneln. Um APS genau zu bestimmen, muss auf das feine Gefäßnetz auf der Haut geachtet werden, das sich besonders bei niedrigen Temperaturen bemerkbar macht. Geschwüre des Beins und der peripheren Gangrän sind ebenfalls charakteristische Anzeichen für APS..

Wenn sich das APS zusammen mit einer anderen Autoimmunerkrankung entwickelt, muss seine Behandlung auch diese Krankheit beseitigen, um die Menge an Antikörpern gegen Phospholipide im Blut zu verringern und dadurch das Risiko von Blutgerinnseln zu verringern.

Die Hauptsymptome des Antiphospholipid-Syndroms:

Ein violetter oder roter Netzausschlag, der normalerweise an Händen oder Füßen auftritt

die Bildung kleiner Geschwüre an den Beinen;

Fehlgeburten bei schwangeren Frauen;

häufige und starke Kopfschmerzen, mögliche Krämpfe;

häufige Blutungen aus der Nase;

Hörverlust oder Verlust;

Probleme mit dem Gedächtnis und dem Auswendiglernen.

Manchmal tritt APS ohne Symptome auf und tritt nur während der Schwangerschaft auf.

Schwangere sollten einen Arzt konsultieren und die erforderlichen Tests auf APS-Marker durchführen, wenn sie an einer Schwellung der Extremitäten leiden, Schmerzen haben, eine Schwellung der Venen oder Blutungen beobachten.

Wenn ein APS diagnostiziert wird, sollte eine schwangere Frau ständig von Spezialisten überwacht werden..

Ohne die notwendige Behandlung kann diese Krankheit die folgenden Komplikationen hervorrufen:

Probleme mit dem Herzen;

Komplikationen beim Tragen eines Kindes, ein hohes Risiko für Fehlgeburten.

Die erforderlichen Untersuchungen sollten durchgeführt werden, um dieses Syndrom in Fällen zu bestimmen, in denen die folgenden Faktoren vorliegen:

systemischer Lupus erythematodes;

Thrombose bei einem Patienten unter vierzig Jahren;

Blutgerinnsel in den Gefäßen, die nicht durch eine solche Krankheit gekennzeichnet sind: Meist geht es um die Blutversorgung des Darms - die Verstopfung dieser Gefäße verursacht nach dem Essen Bauchkrämpfe;

eine geringe Anzahl von Blutplättchen im Blut und das Fehlen entsprechender Blutkrankheiten;

mehrfache Fehlgeburten und das Fehlen eines bestimmten Grundes für sie;

Myokardinfarkt bei Patienten unter vierzig Jahren.

In diesem Fall ist die wahrscheinlichste Komplikation bei Männern ein Herzinfarkt bei Frauen - Migräne und Schlaganfall..

Diagnosemethoden für das Antiphospholipid-Syndrom

Um APS zu diagnostizieren, müssen Blutuntersuchungen durchgeführt werden, auch für APS-Marker.

Um den Zustand der Gefäße angemessen beurteilen und das Vorhandensein von Blutgerinnseln feststellen zu können, ist eine Ultraschalluntersuchung der Gefäße der inneren Organe erforderlich. Während der Schwangerschaft ist fetaler Ultraschall erforderlich.

Für die Diagnose von APS werden Tests wie:

Mögliche Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms

Ein Patient mit APS sollte von einem Rheumatologen überwacht werden. Die Behandlung der Krankheit dauert lange und sollte individuell ausgewählt werden. In der Regel wenden Ärzte eine komplexe medikamentöse Therapie in Kombination mit Plasmatransfusion und Hardware-Blutreinigung an.

Rehabilitation bei Antiphospholipid-Syndrom

Das positive Ergebnis der Behandlung hängt weitgehend von der Aktualität der begonnenen Behandlung und der Disziplin des Patienten ab..

Antiphospholipid-Syndrom und Schwangerschaft

In 80% der Fälle von Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist die Manifestation der Krankheit eine geburtshilfliche Pathologie (wiederholte Episoden des vorgeburtlichen fetalen Todes, wiederkehrende Fehlgeburten). Der fetale Verlust tritt zu jeder Zeit während der Schwangerschaft auf, jedoch häufiger im zweiten und dritten Trimester. Für die Behandlung von schwangeren Frauen mit Antiphospholipid-Syndrom wurden im Yusupov-Krankenhaus alle Bedingungen geschaffen:

Bequeme Stationen;
Individueller Ansatz bei der Auswahl der Medikamente für die Behandlung jedes Patienten;
Aufmerksame Haltung des medizinischen Personals.

Die Produktion von Antikörpern gegen Phospholipide ist auch mit anderen Formen der geburtshilflichen Pathologie verbunden: Spätgestose, Präeklampsie und Eklampsie, Frühgeburten und Verzögerung des intrauterinen Wachstums. Oft werden auch während der Schwangerschaft unerwünschte Ergebnisse aufgezeichnet, die vor dem Hintergrund einer schweren Pathologie der inneren Organe auftraten oder mit der Entwicklung spezifischer Komplikationen des Schwangerschaftsprozesses einhergingen..

Im Yusupov-Krankenhaus führen Rheumatologen zusammen mit Geburtshelfern die Behandlung der Schwangerschaft mit Antiphospholipid-Syndrom durch. Bei der Analyse des Zusammenhangs zwischen geburtshilflicher Pathologie und dem Vorliegen eines Antiphospholipid-Syndroms werden Faktoren, die eine mögliche Ursache für frühere Fehlgeburten sein können, notwendigerweise ausgeschlossen:

Nicht tragen entzündlichen oder endokrinen Ursprungs;
Fehlgeburt aufgrund von Anomalien in der Entwicklung der Geschlechtsorgane;
Das Vorhandensein von Uterusmyomen, isthmisch-zervikale Insuffizienz.

Nur durch den Ausschluss einer anderen Pathologie, die eine geburtshilfliche Pathologie verursachen kann, diagnostizieren Rheumatologen das "Antiphospholipid-Syndrom bei einer schwangeren Frau"..

Arten des Antiphospholipid-Syndroms

Rheumatologen unterscheiden zwischen primärem und sekundärem Antiphospholipid-Syndrom. Das Vorhandensein eines sekundären Antiphospholipid-Syndroms wird durch Autoimmunerkrankungen (systemischer Lupus erythematodes, Periarteritis nodosa), onkologische Pathologie und Exposition gegenüber einer Reihe toxischer Substanzen und Arzneimittel verursacht. Beim primären Antiphospholipid-Syndrom fehlen die aufgeführten Krankheiten und Zustände.

Das katastrophale Antiphospholipid-Syndrom ist durch ein plötzliches und sich schnell entwickelndes Versagen mehrerer Organe gekennzeichnet. Es entwickelt sich als Reaktion auf Operationen oder Infektionskrankheiten. Das katastrophale Antiphospholipid-Syndrom äußert sich in folgenden Symptomen:

Akutes Lungenversagen;
Verletzung des Herz-Kreislauf-Kreislaufs;
Desorientierung;
Stupor.

Patienten können eine akute Nieren- und Nebenniereninsuffizienz sowie eine Thrombose großer Gefäße entwickeln.

Symptome und Komplikationen des antiphospholytischen Syndroms

Die wichtigste und gefährlichste klinische Manifestation des antiphospholytischen Syndroms ist die wiederkehrende Thrombose. Am häufigsten entwickelt sich eine Venenthrombose, die in den tiefen Beinvenen lokalisiert ist. Dies ist mit dem Risiko verbunden, eine Thromboembolie der Äste der Lungenarterie zu entwickeln. Es gibt häufige Fälle von Thrombosen der Leber- und Nierenvenen. Thrombotische Läsionen der Subclavia, des Portals, der Vena cava inferior, der Gehirngefäße, der Netzhautvenen und -arterien, verschiedener Teile der Aorta und großer Gefäße der unteren Extremitäten können auftreten.

Es gibt die folgenden klinischen Manifestationen einer arteriellen Thrombose:

Periphere Brandwunde;
Blindheit;
Aortenbogensyndrom;
Zerebrale Durchblutungsstörungen.

Das Risiko für thrombotische Komplikationen steigt im Verlauf der Schwangerschaft und nach der Geburt. Das Antiphospholipid-Syndrom führt zu einer unentwickelten Schwangerschaft, einer Verzögerung des intrauterinen Wachstums des Fetus bis zu seinem Tod im zweiten und dritten Trimester. Im ersten Trimenon der Schwangerschaft wirken Antiphospholipid-Antikörper direkt schädlich auf die Eizelle. Anschließend wird die Schwangerschaft spontan beendet.

Ab den frühen Stadien der Schwangerschaft nimmt die funktionelle Aktivität der Blutplättchen zu, die hormonellen und proteinsynthetisierenden Funktionen der Plazenta nehmen ab. Ohne geeignete Behandlung nimmt die Aktivität des Blutgerinnungssystems zu. Thrombose tritt in den Gefäßen der Plazenta auf, Plazenta-Insuffizienz entwickelt sich, chronische Hypoxie und der Fötus kann aufgrund von Sauerstoffmangel sterben.

Ursachen für unerwünschte Schwangerschaftsergebnisse bei APS

Viele Faktoren sind für ungünstige Schwangerschaftsergebnisse bei Frauen mit Antiphospholipid-Syndrom verantwortlich. Aufgrund der lokalen Plazentathrombose, die auftritt, wenn die gerinnungshemmende Aktivität von trophoblastischem Annexin V (plazentares Antikoagulansprotein) gestört ist, wird die Blutversorgung der Plazenta gestört. Antiphospholipid-Antikörper interagieren direkt mit Cytotrophoblasten und Syncytiotrophoblasten. Cytotrophoblast besteht aus sich schnell vermehrenden Zellen. Syncytiotrophoblast ist eine hochploide mehrkernige Struktur, die aus Cytotrophoblast-Zellen gebildet wird. Es dient als Quelle für Plazentasomatomammotropin, Choriongonadotropin und Östrogene.

Antiphospholipid-Antikörper hemmen die interzelluläre Fusion von Trophoblastenzellen, beeinträchtigen die Trophoblastenpenetration und die Hormonproduktion durch die Plazenta und führen zu Implantationsdefekten. Sie provozieren nicht nur spontane Abtreibungen im präembryonalen und embryonalen Stadium, sondern auch einen späten fetalen Verlust und eine fetoplazentare Insuffizienz. Antiphospholipid-Antikörper der IgG-Klasse, die sich nach 15 Schwangerschaftswochen im Blutkreislauf der Mutter befinden, dringen ebenfalls frei in den Blutkreislauf des Fötus ein und wirken direkt schädlich auf diesen.

Kriterien für das antiphospholytische Syndrom

Die Diagnose eines antiphospholytischen Syndroms wird als zuverlässig angesehen, wenn mindestens ein klinisches und mindestens ein Laborzeichen kombiniert werden. Die klinischen Kriterien umfassen Gefäßthrombose. Rheumatologen berücksichtigen das Vorhandensein einer oder mehrerer Thrombose-Episoden (venöse, arterielle, Thrombose kleiner Gefäße) in der Vergangenheit. Die Thrombose sollte mit instrumentellen Methoden oder morphologischen Forschungsmethoden bestätigt werden. Das nächste wichtige Kriterium für das antiphospholytische Syndrom ist die Pathologie der Schwangerschaft:

1 oder mehr Fälle von intrauterinem fötalem Tod nach zehn Schwangerschaftswochen;
1 oder mehr Fälle von Frühgeburten vor der 34. Schwangerschaftswoche aufgrund schwerer Plazentainsuffizienz, Präeklampsie oder Eklampsie;
3 oder mehr aufeinanderfolgende Fälle von spontanen Abtreibungen vor der zehnten Schwangerschaftswoche, wenn keine anatomischen Defekte der Gebärmutter, hormonelle Störungen, mütterliche und väterliche Chromosomenanomalien vorliegen.

Laborkriterien für das antiphospholytische Syndrom umfassen das Vorhandensein von IgG- und IgM-Antikörpern gegen Cardiolipin, die unter Verwendung eines standardisierten Enzymimmunoassays bestimmt werden, und das Vorhandensein von Lupus-Antikoagulans, das durch ein standardisiertes Verfahren bestimmt wird. Positive Labortestergebnisse müssen mindestens zweimal im Abstand von 6 Wochen aufgezeichnet werden.

Basierend auf den oben genannten Kriterien steht bei einem Patienten mit rezidivierender Venenthrombose, systemischem Lupus erythematodes und zwei frühen Abtreibungen mit doppelt positiven Ergebnissen für Antikörper gegen Cardiolipin das Antiphospholipid-Syndrom außer Zweifel. Diese Diagnose ist bei einer jungen Frau mit einer ersten Schwangerschaft und mit einzelnen positiven Ergebnissen für die Bestimmung von Antikörpern gegen Cardiolipin völlig unangemessen.

Schwangerschaftsmanagement mit Antiphospholipid-Syndrom

Aufgrund des hohen Risikos von Fortpflanzungsverlusten in jedem Gestationsalter weist die Taktik zur Behandlung schwangerer Frauen mit Antiphospholipid-Syndrom einige Besonderheiten auf. Das Risiko wiederholter spontaner Fehlgeburten vor der 20. Schwangerschaftswoche, wenn Antiphospholipid-Antigene im Blut einer schwangeren Frau nachgewiesen werden, variiert zwischen 53 und 77%. Das Risiko eines plötzlichen intrauterinen fetalen Todes im zweiten und dritten Trimester liegt zwischen 22 und 46%.

Nur in 8-10% der Fälle endet eine Schwangerschaft vor dem Hintergrund des Antiphospholipid-Syndroms mit der Geburt eines lebenden Kindes. Vor dem Hintergrund der Behandlung mit Acetylsalicylsäure oder Heparin gebären fast alle Frauen lebende Babys. Aufgrund des hohen Risikos unerwünschter geburtshilflicher Folgen beim Antiphospholipid-Syndrom planen Ärzte eine Schwangerschaft bei diesen Patienten, wählen die medikamentöse Therapie sorgfältig aus und überwachen ständig den Zustand von Mutter und Fötus..

In der Phase der Schwangerschaftsplanung schließt die Patientin begleitende Risikofaktoren für Thrombosen aus. Das Spektrum der vorbeugenden Maßnahmen ist wie folgt:

Übergewichtskorrektur;
Behandlung der begleitenden arteriellen Hypertonie;
Korrektur von Lipidspektrumstörungen.

Ärzte empfehlen Frauen, mit dem Rauchen aufzuhören und Kompressionsstrümpfe für das postthrombophlebitische Syndrom zu verwenden. Bei Patienten mit sekundärem Antiphospholipid-Syndrom führen Rheumatologen des Yusupov-Krankenhauses eine Korrektur der Grunderkrankung durch und wählen Medikamente für eine sichere medikamentöse Behandlung individuell aus. Während der Schwangerschaft wird keine zytostatische Therapie durchgeführt, da sie fetale Anomalien verursachen. Warfarin, das zur Antikoagulationstherapie bei Patienten mit antiphospholytischem Syndrom angewendet wird, wird aufgrund der Möglichkeit der Entwicklung einer Cumarinembryopathie während der Schwangerschaft nicht verschrieben. Wenn während der Einnahme von Warfarin eine ungeplante gewünschte Schwangerschaft auftritt, wird das Medikament so früh wie möglich, vorzugsweise vor der sechsten Schwangerschaftswoche, abgesetzt.

Schwangeren mit Antiphospholipid-Syndrom werden vom Zeitpunkt der Empfängnis bis zum Zeitpunkt der Entbindung niedrige Dosen von Acetylsalicylsäure und Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht verschrieben. Sie werden 12-24 Stunden vor Lieferung storniert. Die Heparinbehandlung wird 12 Stunden nach der Entbindung für mindestens vier Wochen fortgesetzt.

Wenn die Patientin während dieser Schwangerschaft eine Thrombose hat, werden vor dem Hintergrund von Injektionen von Heparin mit niedrigem Molekulargewicht die Warfarin-Dosen individuell ausgewählt. Wenn das Standardbehandlungsschema unwirksam ist, wird intravenöses Immunglobulin verwendet. Die Behandlung von Patienten mit geburtshilflicher Pathologie mit Glukokortikoiden wird aufgrund fehlender Daten zu den Vorteilen dieser Art der Therapie sowie aufgrund der hohen Häufigkeit von Nebenwirkungen bei Mutter und Fötus nicht durchgeführt.

Um eine genaue Diagnose zu stellen und eine Schwangerschaft zu planen, vereinbaren Sie einen Termin mit einem Rheumatologen, indem Sie das Contact Center anrufen. Ärzte werden die Behandlung der Grunderkrankungen und Begleiterkrankungen verschreiben und Medikamente auswählen, die für schwangere Frauen sicher sind. Mit der richtigen Behandlung der Schwangerschaft bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom steigt die Wahrscheinlichkeit, dass ein gesundes Baby zum Zeitpunkt der Geburt geboren wird, auf 100%.

Unfruchtbarkeit mit Antiphospholipid-Syndrom

Trotz der Tatsache, dass klinische Richtlinien für die Diagnose und Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms von Rheumatologen entwickelt wurden, steht es in direktem Zusammenhang mit der Geburtshilfe. Das Antiphospholipid-Syndrom während der Schwangerschaft führt zu einer wiederkehrenden Fehlgeburt, die zur Kinderlosigkeit des Paares führt.

Was ist das für eine Krankheit?

Das Antiphospholipid-Syndrom oder APS ist eine Pathologie, die durch wiederholte Thrombose des venösen, arteriellen, mikrozirkulatorischen Bettes, Pathologie der Schwangerschaft mit fötalem Verlust und Synthese von Antiphospholipid-Antikörpern (afla) gekennzeichnet ist: Cardiolipin-Antikörper (aCL) und / oder Lupus-Antikoagulans / oder (VA). Antikörper gegen Beta2-Glykoprotein Ⅰ. APS ist eine Variante der häufig erworbenen Thrombophilie.

ICD-Revisionscode 10 - D68.8.

Die Grundlage der Pathogenese des Antiphospholipid-Syndroms ist der Angriff von Antikörpern auf Zellmembranen. Am häufigsten entwickelt sich das Antiphospholipid-Syndrom bei Frauen - fünfmal häufiger als bei Männern.

Die Manifestation des Syndroms erfolgt durch das Auftreten von Thrombose, Fehlgeburten. Oft waren sich Frauen vor der Entwicklung der Schwangerschaft des Vorhandenseins dieser Pathologie und des Vorhandenseins von Antikörpern im Blut nicht bewusst..

Einstufung

Es gibt verschiedene Varianten des Antiphospholipid-Syndroms. Ihre Hauptklassifizierung lautet wie folgt:

Primär - assoziiert mit vererbten Defekten in der Blutstillung.
Sekundäres APS ist vor dem Hintergrund von Autoimmunerkrankungen (rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes), Vaskulitis, organspezifischen Pathologien (Diabetes mellitus, Morbus Crohn), onkologischen Prozessen, Arzneimittelwirkungen, Infektionen (HIV, Syphilis, Malaria) im Endstadium des Nierenversagens aufgetreten.
Andere APS-Optionen:

seronegativ
katastrophal
andere mikroangiopathische Syndrome (disseminierte intravaskuläre Koagulation, HELLP).

Ursachen für Fehlgeburten

Pathogenese der Entwicklung der geburtshilflichen Pathologie bei APS.

Der Einfluss von APS auf die Entwicklung solcher Schwangerschaftskomplikationen wurde nachgewiesen:

Unfruchtbarkeit unbekannter Herkunft;
früher präembryonaler Verlust;
erfolglose IVF;
Fehlgeburten zu verschiedenen Zeiten;
intrauteriner fetaler Tod;
postpartaler fetaler Tod;
Syndrom der fetalen Wachstumsverzögerung;
Präeklampsie und Eklampsie;
Thrombose während der Schwangerschaft und nach der Geburt;
fetale Missbildungen.

In der postpartalen Phase hat das Kind auch die Folgen des Antiphospholipid-Syndroms: Thrombose, neurozirkulatorische Störungen mit zukünftiger Autismusbildung. 20% der Kinder von Müttern mit APS haben Antiphospholipid-Antikörper im Blut ohne Symptome, was auf eine intrauterine Übertragung von APS hinweist.

Die pathogenetische Grundlage für die Entwicklung aller Manifestationen von APS während der Schwangerschaft ist die plazentare Dezidualvaskulopathie, die durch mangelnde Prostaglandinproduktion, Plazentathrombose und gestörten Implantationsmechanismus verursacht wird. Alle diese Mechanismen verhindern eine Schwangerschaft..

Diagnosekriterien

Ordnen Sie die Kriterien zu, anhand derer die Diagnose des "Antiphospholipid-Syndroms" gestellt wird. Zu den klinischen Kriterien gehören:

Gefäßthrombose jeglicher Lokalisation: sowohl venös als auch arteriell, bestätigt durch visuelle Forschungsmethoden. Bei Verwendung einer histologischen Studie sollten Biopsien keine Anzeichen einer Entzündung der Gefäßwand zeigen.
Komplikationen der Schwangerschaft:

eine oder mehrere Todesfälle eines sich normal entwickelnden Fötus nach 10 Schwangerschaftswochen oder
eine oder mehrere Episoden vorzeitiger Wehen vor 34 Wochen aufgrund einer signifikanten Präeklampsie, Eklampsie, Plazentainsuffizienz oder
drei oder mehr Fälle von spontanen Abtreibungen hintereinander in weniger als 10 Wochen, ohne Pathologien der Anatomie der Gebärmutter, genetische Mutationen, Genitalinfektionen.

Die Laborkriterien lauten wie folgt:

Antikörper gegen Cardiolipin wurden im Blut, Immunglobuline der Klassen G und M in mittleren und hohen Titern, mindestens zweimal in 12 Monaten nachgewiesen.
Antikörper gegen b2-Glykoprotein I der Klassen G und / oder M in mittleren oder hohen Titern, mindestens zweimal im Jahr.
Das Plasma-Lupus-Antikoagulans VA wurde in zwei weiteren Laborstudien im Abstand von mindestens 12 Monaten bestimmt. Das Vorhandensein von VA im Blut kann vermutet werden, wenn die APTT im Koagulogramm um das Zweifache oder mehr zunimmt..

Ein Antikörpertest wird als hoch positiv angesehen - 60 IE / ml, eine mäßig positive Reaktion - 20-60 IE / ml, niedrig positiv - weniger als 20 IE / ml.

Für die Diagnose des "Antiphospholipid-Syndroms" müssen ein klinisches und ein Laborkriterium vorliegen.

Symptome

Das Hauptsymptom des Antiphospholipid-Syndroms ist die Thrombose. Bei Frauen manifestiert sich diese Pathologie in einer Fehlgeburt. Zusätzlich zu diesen offensichtlichen Anzeichen können Frauen zusätzliche klinische Kriterien aufweisen:

Mesh Livedo;
eine Geschichte von Migräne, Chorea;
trophische ulzerative Defekte der unteren Extremitäten;
Endokarditis und andere.

Die katastrophale Form des Antiphospholipid-Syndroms ist sehr schwierig. Es wird von einem klinischen Bild von akutem Nierenversagen, Atemnotsyndrom, Leberversagen, gestörtem zerebralen Blutfluss und Thrombose großer Gefäße einschließlich der Lungenarterie begleitet. Es ist unmöglich, lange mit dieser Form zu leben, ohne dringende Hilfe..

Behandlung

Viele Spezialisten sind an der Behandlung von APS beteiligt: Rheumatologen, Hämatologen, Geburtshelfer und Gynäkologen, Kardiologen, Herzchirurgen und andere..

Erste Patientengruppe

Patienten ohne Laborzeichen oder klinische Symptome benötigen keine ständige Laborüberwachung und keine kontinuierliche Antikoagulationstherapie. Bei dieser Patientengruppe wird die Standardprophylaxe der Venenthrombose durchgeführt..

Zweite Gruppe

Bei Patienten mit einem hohen Titer an Lupus-Antikoagulans- und / oder Antiphospholipid-Antikörpern über 10 IE / ml ohne Thrombose ist eine spezifische Prophylaxe erforderlich - Aspirin in einer Dosierung von 75-100 mg einmal täglich.

Dritte Gruppe

Diese Personen haben negative Antikörpertests, aber es gibt bestätigte Fälle von Thrombose und ein hohes Risiko, sie zu entwickeln. Diese Patienten werden mit Heparin-Antikoagulanzien mit niedrigem Molekulargewicht in therapeutischen Dosen behandelt. Verwenden Sie unmittelbar nach der Diagnose:

Dalteparin 100 IE / kg 2 mal täglich;
Nadroparin 86 IE / kg oder 0,1 ml pro 10 kg 2-mal täglich subkutan;
Enoxaparin 1 mg / kg 2 mal täglich subkutan;
Ab dem zweiten Tag wird Warfarin mit 5 mg pro Tag verschrieben.

Patienten dieser Gruppe werden mindestens 3 Monate lang einer Heparintherapie unterzogen. Zu Beginn der Therapie wird die INR alle 4 bis 5 Tage überwacht, um den Zielwert von 2,0 bis 3,0 aufrechtzuerhalten.

Vierte Gruppe

Diese Gruppe umfasst Personen, bei denen Thrombosen vor dem Hintergrund erhöhter Titer von Lupus-Antikoagulans und Antiphospholipid-Antikörpern auftreten. Bei dieser Patientenkategorie werden Warfarin und eine niedrige Dosis (75-100 mg) Acetylsalicylsäure verschrieben. Hochrisikopatienten sollten eine lebenslange Antikoagulationstherapie erhalten.

Pregravid Vorbereitung

Die Vorbereitung auf die Schwangerschaft mit APS erfolgt in 2 aufeinander folgenden Stadien. Zunächst wird das Koagulogramm bewertet, die antigenen Bestandteile des Blutes bestimmt, die Infektionsherde entfernt und desinfiziert.

Die zweite Stufe ist die direkte Vorbereitung auf die Schwangerschaft und deren Behandlung. Dies erfordert eine gerinnungshemmende Therapie. Es wird einzeln für 1-2 Menstruationszyklen durchgeführt. Dazu müssen Sie eine Frau einer der folgenden Gruppen zuordnen:

Seronegative Variante von APS mit einer Vorgeschichte geburtshilflicher Manifestationen des Syndroms. Im Serum können nur Antikörper gegen Beta2-Glykoprotein I nachgewiesen werden. In dieser Gruppe erfolgt die Herstellung mit Hilfe solcher Medikamente:

eines der Arzneimittel mit niedermolekularem Heparin 1 Mal / Tag subkutan (Dalteparin (Fragmin) 120 Anti-Xa IE / kg oder Enoxaparin (Clexan) 100 Anti-Xa IE / kg;
Fischöl 1-2 Kapseln 3 mal / Tag;
Folsäure 4 mg / Tag;

Wenn kein Lupus-Antikoagulans vorhanden ist, AFLA jedoch ohne Thrombose und geburtshilfliche klinische Manifestationen vorliegt:

Bei einem moderaten AFLA-Titer wird Aspirin 75-100 mg / Tag verschrieben, und mit der Entwicklung einer Schwangerschaft wird es durch Ersatz für Dipyridomol 50-75 mg / Tag abgebrochen.
mit einem hohen und moderaten Titer Antiphospholipid-Antigen werden Acetylsalicylsäure 75 mg / Tag und Heparin mit niedrigem Molekulargewicht einmal täglich subkutan kombiniert;
Fischöl 1-2 Kapseln 3 mal täglich;
Folsäure 4 mg / Tag.

Wenn das Blut kein Lupus-Antikoagulans enthält, aber eine hohe oder mäßige Menge an Antiphospholipid-Antigen vorhanden ist und es eine Klinik für Thrombosen und geburtshilfliche Komplikationen gibt:

eine von LMWH (Clexane, Fragmin, Fraxiparin) 1 Mal pro Tag subkutan;
Aspirin 75 mg / Tag mit seiner Absage während der Entwicklung der Schwangerschaft und der Ernennung von Dipyridamol 50-75 mg / Tag;
Fischöl 1-2 Kapseln 3 mal täglich;
Folsäure 4 mg / Tag.

AFLA wurde im Plasma der Frau gefunden und das Lupus-Antikoagulans VA wurde aus 1,5 bis 2 herkömmlichen Einheiten bestimmt. Bis sich die VA normalisiert, sollte man auf eine Schwangerschaft verzichten. Um VA mit weniger als 1,2 herkömmlichen Einheiten zu normalisieren, wenden Sie Folgendes an:

Clexane 100 antiXa IE / kg oder Fragmin 120 antiXa IE / kg einmal täglich subkutan;
empfohlenes menschliches Immunglobulin intravenös 25 ml jeden zweiten Tag 3 Dosen, wiederholen Sie die Verabreichung des Arzneimittels in der 7. bis 12. Schwangerschaftswoche, nach 24 Wochen und bei der letzten Verabreichung vor der Geburt;
Nachdem die VA im normalen Bereich festgestellt wurde, werden bis zur Schwangerschaft 75 mg Acetylsalicylsäure / Tag verschrieben.
Clexan oder Fragmin einmal täglich subkutan in den gleichen Dosierungen;
Fischöl 1-2 Tropfen 3 mal täglich;
Folsäure 4 mg / kg.

Wenn die VA im Blut mehr als 2 konventionelle Einheiten beträgt, wird die Empfängnis um mindestens 6-12 Monate verschoben. Das Risiko, bei diesen Frauen eine Thrombose zu entwickeln, ist sehr hoch. Der Zielwert von VA beträgt 1,2 konventionelle Einheiten. Die Therapie dauert mindestens 6 Monate.

Die Labordiagnostik und -untersuchung bei der Planung einer Schwangerschaft umfasst notwendigerweise die folgenden Indikatoren für die Blutgerinnung:

Blutplättchen - 150-400 * 10 9 / l;
Fibrinogen - 2-4 g / l;
INR - 0,7-1,1;
Abbauprodukte von Fibrinogen und Fibrin - weniger als 5 μg / ml;
d-Dimere - weniger als 0,5 μg / ml;
lösliche Fibrinmonomerkomplexe sollten fehlen;
Protein C - 69,1-134,1%;
Antithrombin Ⅲ - 80-120%;
die Aggregationsaktivität von Blutplättchen mit Adenosindiphosphatsalz - 50-80%, mit Adrenalinhydrochlorid - 50-80%;
Anticardiolipin-Antikörper - alle Klassen von Immunglobulinen mit weniger als 10 IE / ml;
VA - negativ oder weniger als 0,8-1,2 konventionelle Einheiten;
Hyperhomocysteinämie - negativ;
Mutation FV (Leiden) des für die Synthese von Faktor V verantwortlichen Gens oder die Mutation G20210A des für die Synthese von Faktor II verantwortlichen Gens - nicht vorhanden;
allgemeine Urinanalyse zur Bestimmung der Hämaturie;
Kontrolle über die Entwicklung von Infektionskrankheiten: Lymphozyten, ESR.

Schwangerschaftsmanagement mit APS

Um Thrombosen und fetalen Verlust während der Schwangerschaft zu verhindern, ist eine Prophylaxe erforderlich - nicht medikamentös und medikamentös.

körperliche Aktivität stimuliert das eigene Gewebeplasminogen;
elastisches medizinisches Trikot 1-2 Kompressionsklasse;
Eine Diät, die reich an pflanzlichen Ölen, Rüben, Pflaumen, Feigen und Bananen ist, da diese Produkte abführend wirken. Es ist wichtig, beim Stuhlgang keinen erhöhten Druck auf die Venenwände auszuüben.

Arzneimittelprävention von Thrombosen während der Schwangerschaft

Abhängig vom Verlauf des Antiphospholipid-Syndroms gibt es verschiedene Möglichkeiten zur Vorbeugung.

Serologische Marker für BA und Anticardiolipin-Antigen fehlen, thrombotische Komplikationen, Antikörper gegen Beta2-Glykoprotein I können nachgewiesen werden.

Im ersten Trimester wird Clexane oder Fragmin in einer Dosierung zur optimalen Aufrechterhaltung von D-Dimeren und Folsäure 4 mg / kg verschrieben.
Zweites und drittes Trimester - Frigmin oder Clexan zu normalen d-Dimeren, Fischöl, Aspirin 75-100 mg / kg mit erhöhter Thrombozytenaggregation, FFP 10 ml / kg oder Antithrombinkonzentrat mit einer Abnahme von Antithrombin 3 um weniger als 80%.
Vor der Geburt wird Aspirin 3-5 Tage vorher abgesagt, die Abenddosis von LMWH wird auf FFP 10 mg / kg mit Heparin 1-2 U für jeden ml FFP geändert.
Bei der Entbindung - normaler Gehalt an D-Dimeren FFP 10 mg / kg, mit einem hohen Gehalt vor der Operation - FFP 5 ml / kg plus Heparin 1 U pro 1 ml FFP oder Antithrombin 3-Konzentrat, während der Operation FFP 5 ml / kg.

Mit AFLA im Blut und oder ohne Thrombose gibt es kein Lupus-Antikoagulans.

1 Trimester - Klesan oder Fragmin zur Aufrechterhaltung normaler D-Dimere + Folsäure 4 mg / Tag.
2. und 3. Trimester - Clexan oder Fragmin in Einzeldosierungen + Aspirin 75 mg / Tag + Fischöl 1-2 Tropfen 3-mal täglich, mit einer Abnahme von Antithrombin 3 weniger als 80% Aktivität - FFP 10 ml / kg oder Antithrombinkonzentrat Ⅲ - 10- 50 IE / kg mit einem Anstieg der d-Dimere über 0,5 μg / ml - ein Anstieg der Dosierung von LMWH.
Vor der Geburt - Absage von Aspirin für 3-5 Tage wird LMWH durch FFP 10 ml / kg + UFH 1-2 U für jeden ml FFP ersetzt, wobei ein Anstieg der Antiphospholipid-Antikörper Prednisolon (Methylpred) 1-1,5 mg / kg intravenös verschrieben wird.
Bei der Lieferung, wenn D-Dimere normal sind, FFP 10 ml / kg; Wenn die d-Dimere erhöht sind, dann vor der Operation FFP 5 ml / kg + UFH 1 Einheit für jeden ml CPG oder Antithrombin 3-Konzentrat während der Operation - FFP 5 ml / kg mit einem signifikanten Anstieg der Antikörper - Prednisolon 1,5-2 ml / kg intravenös.

Mit einem Anstieg der VA von 1,5 auf 2 konventionelle Einheiten.

1 Trimester - Grundaufnahme von Fragmin oder Clexan in einer Dosis, wie in der vorherigen Version + Folsäure + menschliches Immunglobulin 25 ml jeden zweiten Tag 3 Dosen nach 7-12 Wochen. Wenn die VA im ersten Trimester um mehr als 1,5 konventionelle Einheiten ansteigt, sollte die Schwangerschaft abgebrochen werden.
2. und 3. Trimester - Fragmin und Clexan in einer Dosierung zur normalen Aufrechterhaltung von D-Dimeren + Aspirin 75 mg + Fischöl 1-2 Tropfen 3-mal täglich mit einem reduzierten Antithrombin - FFP 10 ml / kg oder Antithrombinkonzentrat Ⅲ 10-50 IE / kg i.v., mit einem Anstieg der D-Dimere - erhöhen Sie die Dosierung von LMWH, Immunglobulin 25 ml nach 1 Tag dreimal alle 24 Wochen, wenn die VA von 1,2 auf 2 herkömmliche Einheiten erhöht wird - Prednisolon 30-60 mg / Tag i.v. Zwischen 13 und 34 Wochen ist es möglich, unter der Kontrolle der INR nach Warfarin zu wechseln.
Vor der Geburt, wenn Warfarin vorhanden war, wird es für 2-3 Wochen abgesagt, an LMWH übertragen, Aspirin wird 3-5 Tage vor der Entbindung abgesagt, FFP 10 ml / kg + UFH 2 Einheiten für jeden ml Plasma, Prednisolon - 1,5-2 ml / kg iv, mit reduziertem Antithrombin Ⅲ - Antithrombinkonzentrat Ⅲ 10-30 IE / kg.
Während der Geburt - vor der Operation FFP 500 ml + UFH 1000 U, während der Operation - FFP 10 ml / kg, Prednisolon 1,5-2 mg / kg IV.

Bei einem Anstieg der VA um mehr als 2 konventionelle Einheiten sollte die Schwangerschaft abgebrochen werden.

Wenn eine Frau ein katastrophales Antiphospholipid- oder HELLP-Syndrom entwickelt, kann eine Plasmapherese oder Plasmafiltration verschrieben werden.

Postpartale Periode

Nach der Entbindung sollte die Thromboembolieprophylaxe nach 8-12 Stunden wieder aufgenommen werden. Fraxiparin (Nadroparin) - 0,1 ml / 10 kg, Clexan (Enoxaparin) 100 IE / kg, Fragmin (Dalteparin) 120 IE / kg, wenn keine Blutung vorliegt.

Wenn eine Frau in der Vorgeschichte eine Thrombose hatte, werden therapeutische Dosen dieser Medikamente 2-mal täglich Fraxiparin - 0,1 ml / 10 kg, 2-mal täglich Clexan - 100 IE / kg, 2-mal täglich Fragmin - 120 IE / kg verschrieben.

Die Verwendung von LMWH muss mindestens 10 Tage fortgesetzt werden. Und wenn es eine Episode mit nachgewiesenen Thromboembolien gab, werden Antikoagulanzien für mindestens 3-6 Monate verwendet.

Eine Erhöhung der Konzentration von Antigenen im Blut erfordert die Konsultation eines Hämatologen oder Rheumatologen, um das Problem der Hormontherapie zu lösen.

Analysepreis

Um den APS zu identifizieren, können Sie sich einer kostenpflichtigen Diagnose unterziehen. Viele private Labors bieten ein Antiphospholipid-Antikörper-Panel an. Im Invitro-Labor in Moskau sind die Preise Ende 2018 wie folgt:

Der Nachweis der Immunglobuline G und M gegen Cardiolipin kostet 1990 Rubel.
Diagnose von sekundären APS - der Preis beträgt 3170 Rubel;
detaillierter serologischer Test für APS - 4200 Rubel;
Laborkriterien für APS - 3950 Rubel.

Im Synevo-Labor in Moskau variieren die Preise für Analysen dieses Panels etwas:

Immunglobuline G und M zu Cardiolipin - 960 Rubel;
Antikörper gegen Beta2-Glykoprotein I - 720 Rubel;
Antikörper der Klasse G gegen Phospholipide - 720 Rubel;
Antikörper der Klasse M gegen Phospholipide - 720 Rubel.

Ähnliche Preise können von anderen privaten Labors in russischen Städten angeboten werden..

Antiphospholipid-Syndrom: Merkmale des Kurses bei schwangeren Frauen und Behandlungsmöglichkeiten

* Impact Factor für 2018 laut RSCI

Die Zeitschrift ist in der Liste der von Experten begutachteten wissenschaftlichen Veröffentlichungen der Higher Attestation Commission enthalten.

Lesen Sie die neue Ausgabe

In diesem Artikel werden Daten zur Schwangerschaft bei einigen rheumatischen Erkrankungen mit Schwerpunkt auf dem Antiphospholipid-Syndrom (APS) vorgestellt. APS ist eine systemische Autoimmunerkrankung, die mit Gefäßthrombose und / oder wiederholten Episoden des fetalen Todes unter Bedingungen konstant erhöhter Spiegel an Antiphospholipid-Antikörpern verbunden ist. Antiphospholipid-Antikörper sind eine heterogene Gruppe von Antikörpern, die auf Phospholipide, Phospholipid-bindende Proteine und Phospholipid-Protein-Komplexe reagieren. Antiphospholipid-Antikörper können das Wachstum und die Entwicklung des Fötus beeinflussen, und dieser Effekt kann in jedem Stadium der Schwangerschaft auftreten. Die Faktoren, die das Ergebnis der Schwangerschaft und die Entwicklung der Neugeborenenpathologie beeinflussen, wurden analysiert und die Risiken möglicher Komplikationen bei rheumatischen Erkrankungen in dieser Kategorie von Patienten bewertet. Besonderes Augenmerk wird auf die Planung und Vorbereitung der Schwangerschaft gelegt. Die Taktik bei der Behandlung schwangerer Frauen mit APS und das Dosierungsschema hängen weitgehend von der Vorgeschichte ab (Vorhandensein / Nichtvorhandensein einer nicht-plazentaren Thrombose, Anzahl der spontanen Aborte, vorherige Therapie). In diesem Zusammenhang definiert der Artikel klinische Gruppen mit verschiedenen Therapiearten..
Es ist zu beachten, dass einige der zur Diskussion stehenden Arzneimittel nicht von den nationalen Regulierungsbehörden (Roszdravnadzor, FDA usw.) zugelassen sind und in der Praxis in der Praxis ohne offizielle Indikationen verschrieben werden ("off label")..

Schlüsselwörter: Antiphospholipid-Syndrom, Schwangerschaft, Prävention von Exazerbationen.

Bitte zitieren Sie dieses Papier als: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antiphospholipid-Syndrom: Merkmale des Kurses bei schwangeren Frauen und Behandlungsmöglichkeiten // BC. 2016. Nr. 15. S. 1032–1036.

Bitte zitieren Sie dieses Papier als: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antiphospholipid-Syndrom: Merkmale des Kurses bei schwangeren Frauen und Behandlungsmöglichkeiten. Brustkrebs. Mutter und Kind. 2016; 15: 1032–1036.

Der Verlauf des Antiphospholipid-Syndroms während der Schwangerschaft und seine Therapie
Trofimov E.A., Trofimova A.S..

I.I. Mechnikov North-West State Medical University, St. Petersburg

Das Papier überprüft die Daten zum Verlauf der Schwangerschaft bei bestimmten rheumatischen Erkrankungen, insbesondere beim Antiphospholipid-Syndrom (AFS). AFS ist eine systemische Autoimmunerkrankung, die durch einen chronischen Anstieg der Antiphospholipid-Antikörperspiegel gekennzeichnet ist und sich in einer Gefäßthrombose und / oder einem wiederkehrenden fetalen Verlust äußert. Antiphospholipid-Antikörper sind Antikörper heterogener Gruppen, die gegen Phospholipide, Phospholipid-bindende Proteine und Phospholipid-Protein-Komplexe reagieren. Antiphospholipid-Antikörper beeinflussen das Wachstum und die Entwicklung des Fötus in jedem Stadium der Schwangerschaft. Die Faktoren, die das Schwangerschaftsergebnis und die Pathologie des Neugeborenen beeinflussen, werden analysiert. Das Risiko möglicher Komplikationen bei rheumatischen Erkrankungen bei diesen Patienten wird bewertet. Besonderes Augenmerk wird auf die Planung und Vorbereitung der Schwangerschaft gelegt. Das Management der Schwangerschaft bei AFS und das Dosierungsschema hängen hauptsächlich von der Krankengeschichte ab, d. H. Von der nicht-plazentaren Thrombose, der Anzahl der spontanen Aborte und der vorherigen Therapie. In Anbetracht dessen wurden klinische Gruppen mit unterschiedlicher Therapie in der Arbeit beschrieben. Es ist zu beachten, dass einige der zur Diskussion stehenden Arzneimittel nicht von den nationalen Regulierungsbehörden (russischer Bundesdienst für Überwachung des Schutzes der Verbraucherrechte und des menschlichen Wohlbefindens, Verwaltung von Lebensmitteln und Arzneimitteln usw.) zugelassen sind und im Allgemeinen für eine Off-Label-Verwendung in vorgeschrieben sind klinische Praxis in der Praxis.

Schlüsselwörter: Antiphospholipid-Syndrom (AFS), Schwangerschaft, Prävention von Exazerbationen.

Zur Zitierung: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Der Verlauf des Antiphospholipid-Syndroms während der Schwangerschaft und seine Therapie // RMJ. 2016. Nr. 15. S. 1032–1036.

Der Artikel befasst sich mit den Merkmalen des Verlaufs des Antiphospholipid-Syndroms bei schwangeren Frauen und den Behandlungsmöglichkeiten

Eine Schwangerschaft hat einen signifikanten Einfluss auf das Immunsystem der Mutter: Depression der zellulären Komponente der Immunität, erhöhte Sekretion von Immunglobulinen, verminderte Lymphozytenfunktion aufgrund der Expression spezifischer Proteine PSP (schwangerschaftsspezifische Proteine). Alle diese Transformationen zielen auf das Überleben des Fötus ab. Die Prozesse der Veränderung des Zytokinprofils von Typ-2-T-Helfern dominieren die Aufrechterhaltung der "Immuntoleranz" während der Schwangerschaft und können verschiedene Autoimmunerkrankungen beeinflussen. Es gibt eine Reihe von Phänomenen, anhand derer man den Einfluss der rheumatischen Pathologie auf die Schwangerschaft erkennen kann und umgekehrt. Diese Prozesse sind multidirektionaler Natur: Zum einen können sowohl das Debüt einer systemischen Autoimmunerkrankung (SAZ) als auch eine Verschärfung der bestehenden Pathologie (z. B. ein Ausbruch der Lupusnephritis) festgestellt werden, zum anderen wurden bei Patienten mit zahlreiche Fälle schwangerschaftsbedingter Remission beschrieben rheumatoide Arthritis. Darüber hinaus kann die für SAZ charakteristische Autoimmunfunktionsstörung, das Vorhandensein von Antiphospholipid-Antikörpern (APA), zu einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten, fetalen Tod und Präeklampsie führen. Der transplazentare Transport von pathologischen Makromolekülen, insbesondere von Anti-Ro / La- oder SS-A-, SS-B-Antikörpern, wirkt sich direkt auf den Fötus aus und erhöht die Wahrscheinlichkeit, einen neugeborenen Lupus zu entwickeln. Schließlich kann eine hohe immuninflammatorische Aktivität und eine Schädigung der inneren Organe innerhalb der SAZ einen signifikanten Einfluss auf die Indikatoren der Mütter- und Fötussterblichkeit haben..
Eine Schwangerschaft verursacht neben einer Funktionsstörung des Immunsystems viele physiologische Veränderungen im Körper der Mutter. Somit steigt das zirkulierende Blutvolumen signifikant an (bis zu 40–45%), was den Verlauf von Erkrankungen der Nieren oder des Herz-Kreislauf-Systems verschlimmern kann. Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) steigt während der normalen Schwangerschaft um etwa 50%, sodass bei einer Patientin mit bereits bestehender Proteinurie mit ziemlicher Sicherheit die Proteinmenge im Urin leicht ansteigt. Infolge von Veränderungen in der Gerinnungsverbindung von Hämostase, Thrombozytenaktivität, Fibrinolyse, venöser Stase, Gefäßkompression durch den schwangeren Uterus und erzwungener Bettruhe steigt die Wahrscheinlichkeit thrombotischer Komplikationen. Es gibt Schwellungen und Blutungen des Zahnfleisches, gastroösophagealen Reflux, signifikanten Knochenverlust aufgrund von Schwangerschaft, Stillzeit und die mögliche Verwendung von Glukokortikosteroiden (GCS). Somit kann selbst eine normale Schwangerschaft den Verlauf der SAZ verschlechtern..
Physiologische oder pathologische Veränderungen, einschließlich schwangerschaftsbedingter Hypertonie, können auch die Aktivität von SAZ nachahmen, was bestimmte Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose mit sich bringt. Zum Beispiel kann eine Gesichtsrötung oder Hyperpigmentierung leicht mit einem zentrifugalen Malarausschlag vom Schmetterlingstyp verwechselt werden. Das Palmar-Erythem bei schwangeren Frauen kann wie eine Hautvaskulitis aussehen. Physiologische Leukozytose, Anämie und niedrige Thrombozytenzahlen aufgrund von Hämodilution, die bei schwangeren Frauen häufig sind, können die hämatologischen Manifestationen von SAZ nachahmen. Infolge eines Anstiegs des Fibrinogenspiegels und der Anämie kann es zu einer Beschleunigung der Erythrozytensedimentationsrate kommen, und dieser Parameter kann kein objektiver Marker für die Krankheitsaktivität sein. Viele Frauen klagen über diffuse Arthralgien, Muskel- und Knochenschmerzen, insbesondere während ihrer ersten Schwangerschaft. Hypertonie, Proteinurie, Nierenversagen und Ödeme im Zusammenhang mit Präeklampsie können verschiedene Krankheiten oder deren Verschlimmerung imitieren, einschließlich Lupusnephritis, akuter Sklerodermie-Nephropathie, Rückfall der Vaskulitis und nekrotisierender Glomerulonephritis. Das HELLP-Syndrom ist eine Variante der Präeklampsie, die durch eine niedrige Thrombozytenzahl, erhöhte Leberenzyme, Hämolyse und Bauchschmerzen gekennzeichnet ist und einen systemischen Lupus erythematodes (SLE) oder eine Verschlimmerung einer systemischen Vaskulitis nachahmen kann. Schließlich kann eine Eklampsie, die ein konvulsives Syndrom oder einen zerebrovaskulären Unfall umfasst, mit einer Schädigung des Zentralnervensystems bei SLE oder einer neurovaskulären Erkrankung verwechselt werden..

Antiphospholipid-Syndrom
In den frühen 1950er Jahren. Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) wurde als Variante des SLE- oder Lupus-ähnlichen Syndroms beschrieben. Sehr bald wurde jedoch festgestellt, dass die Beziehung zwischen der Hyperproduktion von AFA und thrombotischen Störungen in Abwesenheit zuverlässiger klinischer und serologischer Anzeichen von SLE oder einer anderen führenden Krankheit beobachtet wird. Um diese neue nosologische Form zu definieren, wurde der Begriff "primäres Antiphospholipid-Syndrom" vorgeschlagen.
Die Entwicklung von Radioimmunoassays (1983) und enzymgebundenen Immunosorbens-Assay-Methoden zur Bestimmung von Antikörpern gegen Cardiolipin trug zur Ausweitung der Forschung über die Rolle von AFA bei Erkrankungen des Menschen bei. Es stellte sich heraus, dass diese Antikörper ein serologischer Marker für eine Art Symptomkomplex sind, einschließlich venöser und / oder arterieller Thrombose, verschiedener Formen geburtshilflicher Pathologie (hauptsächlich wiederkehrende Fehlgeburten), Thrombozytopenie sowie verschiedener anderer neurologischer, haut-, kardiovaskulärer und hämatologischer Erkrankungen. 1986 haben G. Hughes et al. vorgeschlagen, diesen Symptomkomplex als APS zu bezeichnen. 1994 wurde auf dem VI International Symposium, das sich mit der Untersuchung von AFA befasste, vorgeschlagen, das APS-Hughes-Syndrom zu nennen - nach dem englischen Rheumatologen, der es zuerst beschrieb und den größten Beitrag zur Entwicklung dieses Problems leistete..
Im Jahr 2006 fand in Sydney die letzte Überarbeitung der Kriterien für diese Krankheit statt. Die Interpretation der klinischen Manifestationen wurde leicht geändert, Antikörper gegen Beta-2-Glykoprotein I (AB2HP) wurden zu den Laborkriterien hinzugefügt (Tabelle 1). Basierend auf australischen Kriterien wird derzeit eine praktische Diagnose von APS erstellt.

Das klinische Spektrum der mit APS verbundenen Manifestationen ist recht breit: Migräne, Arthritis / Arthralgie, pulmonale Hypertonie, Livedo reticularis, Beingeschwüre usw. Obwohl die meisten von ihnen nicht in den endgültigen Kriterien für die Diagnose von APS aus dem Jahr 2006 enthalten waren, ist der Ort dieser Phänomene aktiv in der Literatur diskutiert.
Der Verlust der Schwangerschaft ist eine häufige Komplikation von APS in der geburtshilflichen Praxis. Darüber hinaus wird darauf hingewiesen, dass Präeklampsie und Eklampsie häufig auftreten, wenn APS und SLE kombiniert werden. Das HELLP-Syndrom in Kombination mit der Zirkulation von ACLA ist schwerer und tritt häufig im II-Trimester und nicht im III-Trimester auf. Das Risiko, einen Leberinfarkt zu entwickeln, ist bei Patienten mit HELLP-Syndrom im Zusammenhang mit ACLA 30-mal höher als bei Patienten mit seronegativem HELLP-Syndrom [2]. Darüber hinaus treten bei APS häufig andere multiple thrombotische Komplikationen auf, die eine aggressivere Behandlung erfordern als Patienten mit dem traditionellen Verlauf des HELLP-Syndroms. Die Schwangerschaft selbst ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Hyperkoagulabilität, und mit dem Auftreten von APS steigt die Wahrscheinlichkeit einer Thrombose bei der Mutter signifikant an. In seltenen Fällen kann sich während der Schwangerschaft ein katastrophales APS bilden: In den analysierten Studien wurden 15 Fälle identifiziert, ein charakteristisches Merkmal dafür war die Tatsache, dass fast die Hälfte der Patienten vor [3] eine Vorgeschichte mit latentem APS hatte. Patienten können auch andere hämatologische Komplikationen von APS haben, wie z. B. schwere Thrombozytopenie im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester.
Die häufigsten unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit APS bei schwangeren Frauen sind Frühgeburten und eine Verzögerung des intrauterinen Wachstums. Frühgeburten treten am häufigsten bei Patienten mit einer Kombination aus APS und SLE auf, und die Inzidenz liegt zwischen 10 und 40%. In einer Studie versuchten die Autoren, die Ursachen für unerwünschte Neugeborenenergebnisse (Frühgeburten, Verzögerung des intrauterinen Wachstums, niedriger Apgar-Score) zu bestimmen. Diese Faktoren waren das Vorhandensein von VAK-, ACLA- und AB2HP-Antikörpern, eine Vorgeschichte von Gefäßthrombosen vor der Schwangerschaft. In Abwesenheit dieser Faktoren (auch bei Vorliegen einer früheren belasteten geburtshilflichen Vorgeschichte) wurde ein günstigeres Neugeborenenergebnis beobachtet [4].
In seltenen Fällen tritt beim Fötus oder Neugeborenen aufgrund des transplazentaren Transports von AFA eine Thrombose auf. In solchen Fällen können wir über das Vorhandensein von APS bei Neugeborenen sprechen [5]. Das Thromboserisiko in dieser Patientengruppe nimmt zusammen mit einer Abnahme der Konzentration von AFA bei Müttern ab, später jedoch nehmen Lernschwierigkeiten, Gedächtnis und andere kognitive Funktionen ab. Derzeit gibt es Register (europäisches Register für Babys von Müttern mit Antiphospholipid-Syndrom) zur Überwachung der neuropsychiatrischen Langzeitfolgen von APS bei Neugeborenen [6]..
VAK scheint der wichtigste Risikofaktor für ungünstige Schwangerschaftsergebnisse, einschließlich Schwangerschaftsverlust, zu sein. Derzeit sind die Methoden zur Bestimmung der VAC-Konzentration im Gegensatz zu den mit der Bestimmung von Anticardiolipinen und Beta-2-Glykoprotein I verbundenen Tests nicht standardisiert. Derzeit wird eine multizentrische prospektive Beobachtungsstudie PROMISSE abgeschlossen, deren Hauptzweck die Überwachung von APS-positiven und SLE-assoziierten schwangeren Frauen ist.... Eine kürzlich durchgeführte Analyse von Zwischendaten ergab, dass nur der VAC-Spiegel der einzige Labormarker für APS ist, der mit so nachteiligen Schwangerschaftsergebnissen wie intrapartalem Fetaltod, intrauteriner Wachstumsverzögerung und Frühgeburten assoziiert ist [7]. Andererseits gibt es Hinweise darauf, dass nur die Kombination von VAK, ACLA und AB2HP bei einem bestimmten Patienten ein Prädiktor für den intrapartalen fetalen Tod ist [8]. Diese Informationen sind etwas beruhigend für Patienten mit einem niedrigen oder mäßigen Titer von ACLA, AB2HP. Zur rechtzeitigen Beurteilung des Thromboserisikos bei Patienten mit APS sollte sorgfältig auf das Vorhandensein von Markern für erbliche Thrombophilie (Fibrinolysegene: PAI-I, PLAT; Thrombozytenrezeptorgene: ITGA2, ITGB3, Gplba; Gene des Blutgerinnungssystems: Fl, F2, F5, F7) geprüft werden ), das Vorliegen einer Hyperhomocysteinämie [8–10]. In jüngster Zeit gibt es Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Veränderungen der Serumkomplementspiegel während der Schwangerschaft und unerwünschten Ergebnissen. Die Interpretation dieses Phänomens scheint sehr schwierig zu sein: Bei Eklampsie und primärem APS ist eine Erhöhung des Titers möglich, bei SLE und sekundärem APS eine Hypokomplementämie. Komplement ist ein wichtiger Prädiktor für ein schlechtes Schwangerschaftsergebnis und eine schlechte Mortalität im Mausmodell von APS [11]. Es ist wahrscheinlich, dass die Aktivierung des Komplementsystems in der menschlichen Bevölkerung dieselbe negative Rolle spielt..

Empfehlungen für die Behandlung von schwangeren Frauen mit APS
Die rechtzeitige Einführung einer Behandlung für geburtshilfliches APS geht auf die Jahre 1980 bis 1985 zurück, als Patienten mit ACLA, VAC und geburtshilflichen Fehlern anfingen, GCS (Prednisolon) und Acetylsalicylsäure (ASS) in kleinen Dosen zu erhalten. Darüber hinaus wurde die GCS-Dosis allmählich erhöht, bis die VAK oder andere Marker von APS akzeptable Werte erreichten. In den 1990ern. Studien haben gezeigt, dass niedrige Heparin-Dosen in Kombination mit niedrigen ASS-Dosen genauso wirksam waren wie GCS, jedoch mit viel weniger Nebenwirkungen. Derzeit ist die Kombination von Thrombozytenaggregationshemmern und direkten Antikoagulanzien Standard: Die Dosierung von Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH) beträgt normalerweise 40 mg Enoxaparin täglich, einige Spezialisten verwenden 30 mg 2 r / Tag, die Dosis für unfraktioniertes Heparin (UFH) beträgt normalerweise 5000 U 2 r. / Tag [12].
Studien zeigen, dass die Kombination von niedrigen Heparin-Dosen und niedrigen ASS-Dosen wirksamer ist als die ASS-Monotherapie [13], mit einer Erfolgsrate von etwa 75% gegenüber 40%. Es wurden keine grundlegenden Unterschiede zwischen niedrigen und hohen Dosen von Antikoagulanzien sowie UFH und LMWH von Heparin gefunden [14, 15]. Diese Art der Therapie gehört zur ersten Linie und ist die wirksamste, um einen frühen Schwangerschaftsverlust zu verhindern [16]..
Die Zweitlinientherapie umfasst die Verwendung von intravenösem menschlichem Immunglobulin (IVIG). Einige Experten empfehlen derzeit, die Heparindosis auf allgemeine therapeutische Dosen zu erhöhen. In der einzigen kontrollierten Studie mit IVIG gab es keine signifikante Verbesserung der Schwangerschaftsergebnisse. Es gibt jedoch eine erhebliche Anzahl unkontrollierter Studien, in denen klinische Fälle mit brillanter Wirkung bei kombinierter Anwendung von IVIG, niedrigen Dosen von ASS und LMWH veröffentlicht wurden. Mit einer weiteren Erhöhung des ACLA- und VAK-Spiegels kann die Plasmapherese erfolgreich angewendet werden. Die vielversprechendsten Methoden zur Behandlung von APS in der Zukunft sind die Komplementhemmung [11] sowie der Einsatz gentechnisch veränderter biologischer Therapien [17]..
Die Behandlung mit mittleren / hohen GCS-Dosen wird derzeit praktisch nicht angewendet, da keine Beweise für ihre Wirksamkeit und negative Auswirkungen auf den Körper sowohl der Mutter als auch des Fötus vorliegen. Die Verwendung von GCS ist nur gerechtfertigt, wenn sich das APS vor dem Hintergrund einer bestimmten Krankheit (SLE, Sjögren-Krankheit usw.) entwickelt. Die Verwendung von Kortikosteroiden in diesen Fällen zielt darauf ab, nicht ein APS, sondern die Grunderkrankung zu behandeln.
In der postpartalen Phase sollte die Antikoagulationstherapie 6 bis 8 Wochen fortgesetzt werden. auch bei Patienten ohne Thrombose in der Vorgeschichte.
Die Taktik bei der Behandlung schwangerer Frauen mit APS und das Dosierungsschema hängen weitgehend von der Vorgeschichte ab (Vorhandensein / Nichtvorhandensein einer nicht-plazentaren Thrombose, Anzahl der spontanen Aborte, vorherige Therapie). In dieser Hinsicht können folgende Untergruppen unterschieden werden:

1. Patienten mit nur serologischen APS-Markern (keine vorherige Schwangerschaft, mit einer Episode ungeklärter spontaner Abtreibung vor der 10. Schwangerschaftswoche), keine Thromboseanamnese.
Die Managementtaktik für diese Kategorie von Frauen besteht darin, kleine Dosen ASS zu verwenden, die für den gesamten Zeitraum der Schwangerschaft und für 6 Monate verschrieben werden. nach der Lieferung.
Wenn schwangere Frauen eine sehr positive ACLA haben (mehr als 65 GPL-Einheiten), ist es ratsam, LMWH zu verschreiben. Das Risiko, thrombotische Komplikationen zu entwickeln, ist nicht nur während der Schwangerschaft, sondern auch nach der Geburt (innerhalb von 6 Monaten nach der Entbindung) hoch. Im Falle einer natürlichen Entbindung ist es ratsam, die Behandlung mit LMWH nach der Geburt fortzusetzen. Im Falle eines Kaiserschnitts wird die Verabreichung von LMWH innerhalb von 2-3 Tagen abgebrochen und in der Zeit nach der Geburt wieder aufgenommen, gefolgt von einer Umstellung auf indirekte Antikoagulanzien.
2. Patienten mit APS ohne nicht-plazentare Thrombose in der Vorgeschichte und Frauen mit serologischen APS-Markern und zwei oder mehr ungeklärten spontanen Aborten (bis zu 10 Schwangerschaftswochen) in der Anamnese.
Die Managementtaktik für diese Kategorie schwangerer Frauen besteht in der kombinierten Anwendung niedriger Dosen von ASS (50-150 mg / Tag) vom Zeitpunkt der Empfängnis bis zur Entbindung und UFH (Enoxaparin usw.) oder UFH (5000-10.000 IE alle 12 Stunden) ab dem Zeitpunkt der dokumentierten Schwangerschaft und vor der Geburt. 12 Stunden nach der Lieferung muss die Behandlung mit LMWH, UFH (oder Warfarin) fortgesetzt werden.
Eine langfristige Heparintherapie bei schwangeren Frauen kann zur Entwicklung von Osteoporose führen. Daher müssen alle schwangeren Frauen, die eine Heparintherapie erhalten, Calcium (1500 mg / Tag) und Vitamin D3 (mindestens 1000 IE / Tag) einnehmen..
3. Patienten mit APS und einer nicht plazentaren Thrombose in der Vorgeschichte (die vor der Schwangerschaft Warfarin erhalten haben).
Es ist bis zu 6 Wochen notwendig. Entzug von Warfarin während der Schwangerschaft. Anschließend nimmt die schwangere Frau ASS in niedrigen Dosen in Kombination mit UFH ein.
4. Wenn die Standardtherapie während der nächsten Schwangerschaft unwirksam ist, wird jeden Monat der Schwangerschaft 5 Tage lang intravenöses Immunglobulin 0,4 g / kg angewendet.