AVM Gehirnbehandlung

ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS (AVM) - sind eine angeborene Anomalie in der Entwicklung des Gefäßsystems des Gehirns und Verwicklungen verschiedener Formen und Größen, die durch die ungeordnete Verflechtung pathologischer Gefäße entstehen.

Die Gesamtinzidenz angiomatöser Missbildungen beträgt 19 pro 100.000 Einwohner pro Jahr.

Arteriovenöse Fehlbildungen (AVM) in 5% - 10% sind die Ursache für nicht traumatische Subarachnoidalblutungen.

AVM-Ruptur tritt normalerweise im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf.

Bei arteriovenösen Fehlbildungen gibt es meistens kein Kapillarnetzwerk, wodurch ein direkter Bluttransport vom arteriellen Becken zum System oberflächlicher und tiefer Venen durchgeführt wird.

Arten von Gefäßfehlbildungen:

C) arteriovenöse Fistel

C) arteriovenöse Racemose (75%)

D) arteriovenöse Mikromalformation

E) arteriovenöse Kaverne (11%)

F) Teleangiektasie
G) Venös

In 50% der Fälle ist es das erste Symptom einer AVM-Manifestation, die bei 10-15% (mit Aneurysmen bis zu 50%) zum Tod und bei 20-30% der Patienten zu einer Behinderung führt. (N. Martin et al., 1994).
Das jährliche Blutungsrisiko einer AVM beträgt 1,5 - 3%. Im ersten Jahr nach der Blutung beträgt das Rezidivrisiko 6% und steigt mit dem Alter. (R. Braun et al., 1990).
Während des Lebens kommt es bei 34% der Patienten, die nach dem ersten überlebt haben, zu wiederholten Blutungen, und bei denen, die den zweiten überstanden haben (Mortalität bis zu 29%), leiden 36% an dem dritten. (G. Rasmussen 1996).
Blutungen aus einer AVM sind die Ursache für 5-12% aller Müttersterblichkeit, 23% aller intrakraniellen Blutungen bei schwangeren Frauen. (B. Karlsson et al., 1997)
Das Bild einer Subarachnoidalblutung wird bei 52% der Patienten beobachtet (Lebedev V. V., Krylov V. V., 2000)..
Bei 47% der Patienten entwickeln sich komplizierte Formen von Blutungen: Mit der Bildung von intrazerebralen (38%), subduralen (2%) und gemischten (13%) Hämatomen entwickelt sich bei 47% eine ventrikuläre Hämotompanade.

Torpider Typ
Krampfhaftes Syndrom (bei 26 - 67% der Patienten mit AVM)
Cluster-Kopfschmerzen.
Progressive neurologische Defizite wie bei Hirntumoren.

Die Hauptmechanismen der pathologischen Wirkung arteriovenöser Fehlbildungen auf das Gehirn:
- Bruch pathologisch veränderter Blutgefäße des Balls oder Aneurysmen der Arterien, die die AVM versorgen.
- Chronisches Kreislaufversagen durch arteriovenösen Shunt.
- Normales Perfusionsdruck-Durchbruchssyndrom.

Typische Lokalisation arteriovenöser Fehlbildungen des Gehirns.

Es gibt viele Klassifikationen von Gehirn-AVMs (nach Größe, Lokalisation, morphologischem Merkmal usw.), aber in der Klinik wird am häufigsten Folgendes verwendet:

ABM-Klassifikation (von Spetzler-Martin, 1986)

Grundsätze für die chirurgische Versorgung von Patienten mit AVM.
1. Die vollständige Behandlung von Patienten mit AVM erfordert die Möglichkeit, drei Hauptbehandlungsoptionen durchzuführen - chirurgisch, Embolisation, radiochirurgisch.
2. Die Entscheidung über medizinische Taktiken und chirurgische Eingriffe bei AVM sollte von einem Chirurgen mit persönlicher Erfahrung auf diesem Gebiet getroffen werden..
3. Wenn man die Frage der Indikationen für aktive Behandlungsmethoden von Patienten mit AVM diskutiert, geht man vom Verhältnis des Risikos eines spontanen Krankheitsverlaufs und des Risikos von Komplikationen einer bestimmten Behandlungsmethode aus.
4. Die Hauptaufgabe jeder Art von Intervention ist die vollständige Auslöschung der Missbildung zur Verhinderung einer intrakraniellen Blutung.

Der klassische Weg, um AVM zu entfernen.

Arten der intravaskulären AVM-Embolisation
1. Embolisation im Strom (unkontrolliert).
2. Stationärer Ballonverschluss der SM-Fütterungsarterien.
3. Kombination von temporärer oder permanenter Ballonokklusion mit Flussembolisation.
4. Superselektive Embolisation oder Thrombose von AVM. (N-Butylcyanoacrylat (Hystoacryl) + fettlösliches Kontrastmittel).

Indikationen für die Radiochirurgie:
1. Fehlbildungen mit einem Durchmesser von weniger als 3 cm, die für die direkte chirurgische Entfernung nicht zugänglich sind.
2. Reste von AVM gleicher Größe nach direkten oder edovasalen Operationen.

Kombinierte Behandlungsmethoden (Embolisation + Chirurgie und / oder Radiochirurgie und andere Kombinationen) werden jetzt aktiv eingesetzt. Dies kann das Risiko von Komplikationen erheblich verringern und die Radikalität der Intervention erhöhen..

AVM Gehirnbehandlung

I. Chirurgische Behandlung der arteriovenösen Fehlbildung (AVM) des Gehirns. Obwohl es derzeit verschiedene Therapien für zerebrale arteriovenöse Missbildungen (AVM) gibt, ist die Operation die bekannteste Option und die erste Wahl, falls verfügbar. Mit der Entwicklung mikrochirurgischer Methoden haben sich die Indikatoren für die Wirksamkeit der vollständigen Entfernung erheblich verbessert..

Die Entscheidungsfindung bei cerebralen arteriovenösen Missbildungen (AVM) ist einer der schwierigsten Aspekte der neurochirurgischen Praxis. Die Entscheidung, ob eine Operation empfohlen werden soll, sollte auf einem objektiven Vergleich der langfristigen Risiken einer nicht operierten arteriovenösen Fehlbildung (AVM) mit dem Risiko einer Operation beruhen.

Bei jungen Patienten, insbesondere bei Patienten mit neurologischen Symptomen, sind Versuche zur chirurgischen Entfernung mit einem chirurgischen Risiko verbunden, das zwar hoch, aber immer noch niedriger als im natürlichen Verlauf ist. Bei Patienten mittleren Alters und älteren Patienten mit minimalen Symptomen scheint ein konservativer Ansatz sinnvoller zu sein, da das Behandlungsrisiko möglicherweise nicht geringer ist als im natürlichen Verlauf.

Das beliebteste System zur Beurteilung des Operationsrisikos ist die von Spetzler und Martin entwickelte Fünf-Punkte-Skala. Es enthält drei Variablen:
• Größe der arteriovenösen Fehlbildung (AVM)
• Die Art des venösen Abflusses
• Lokalisierung der arteriovenösen Fehlbildung (AVM) (funktionell signifikanter Bereich oder nicht).

Typ I ist klein, oberflächlich und befindet sich in einem funktionell unbedeutenden Bereich des Gehirns, während Typ V eine große, tiefe AVM in einem funktionell signifikanten Bereich des Gehirns ist. Die Größe und Struktur des venösen Abflusses aus der AVM als chirurgischer Risikofaktor ist recht einfach zu beurteilen, aber in Bezug auf die funktionell signifikanten Bereiche des Gehirns viel schwieriger zu bestimmen. Eine Schädigung der Gyri und eine Verschiebung von Funktionen aufgrund einer Reorganisation des Kortex bei Patienten mit AVM können es schwierig machen, funktionell signifikante Bereiche zu identifizieren.

Vor der Operation ist ein funktioneller MRT- oder PET-Scan hilfreich, um funktionelle Bereiche des Gehirns zu identifizieren und Informationen über den Ort der Sprache, des sensorischen und des visuellen Kortex zu erhalten. Während der Operation kann die Identifizierung und Erhaltung wichtiger Bereiche des Gehirngewebes durch elektrophysiologische Überwachung, Kartierungssysteme und kortikale Neuronavigation erleichtert werden.

Bei chirurgischen Eingriffen ist grundsätzlich eine kleine und mittlere Schädigung der konvexitalen Oberfläche des Gehirns außerhalb der kritischen Bereiche zulässig. Im Vergleich zur Radiochirurgie oder Überwachung ist die chirurgische Entfernung allein eine kostengünstige und hochwirksame Möglichkeit, die Qualität zu verbessern und die Lebensdauer zu verlängern..

Nach unserer Erfahrung kann etwa ein Drittel der Patienten mit AVM nur zur chirurgischen Behandlung überwiesen werden, und in den übrigen Fällen sind Embolisation und / oder Radiochirurgie vor, nach oder anstelle einer Operation erforderlich..

Die Behandlung großer AVMs in kritischen Bereichen mit subkortikalen keilförmigen Verlängerungen, die die lateralen Ventrikelwände erreichen, ist eine Herausforderung. Der tiefste Teil von ihnen wird normalerweise aus Aderhautarterien oder kleinen Gefäßen versorgt, die normalerweise die Basalganglien, die innere Kapsel und den Thalamus versorgen. Blutungen aus diesen Gefäßen während der Operation können zu Hämatozephalus führen.

Darüber hinaus erhöhen Schwierigkeiten bei der Kontrolle tiefer Gefäße wie lentikulostatischer Arterien unter Verwendung des transkortikalen oder transventrikulären Ansatzes das Risiko chirurgischer Komplikationen. In diesen Fällen ist es nützlich, vor der Operation eine endovaskuläre Embolisation durchzuführen..

Große arteriovenöse Fehlbildungen mit hohem Durchfluss (AVM) erfordern normalerweise eine präoperative Embolisation, und einige Autoren empfehlen mehrere Resektionsstadien. Eine schrittweise Behandlung großer AVMs kann das Risiko eines Hyperperfusionssyndroms und einer Gehirnblutung nach der Operation minimieren.

II. Endovaskuläre Behandlung von arteriovenösen Missbildungen (AVM). Eine Alternative zur chirurgischen Resektion der arteriovenösen Fehlbildung (AVM) ist die endovaskuläre Embolisation. Das Prinzip der Embolisation ist die Okklusion des AVM-Körpers entweder durch Partikel oder durch eine flüssige Substanz, die beim Eintritt in ein Blutgefäß schnell aushärtet. Da die Partikel nicht zu einer ausreichend zuverlässigen Okklusion führen, werden derzeit NBCA- (N-Butylcyanoacrylat) und ONYX®-Embolisate verwendet. Beide Wirkstoffe sind derzeit ausreichend untersucht, um die Ergebnisse nach Langzeit-Follow-up zu bewerten..

Die Embolisation erfolgt normalerweise unter Vollnarkose. Nach der Punktion der Oberschenkelarterie wird der Katheter mit der Seldinger-Technik in die Halsschlagader eingeführt. Der Mikrokatheter dient zur superselektiven Katheterisierung der AVM-Ernährungsgefäße, wodurch ein genaues Bild des AVM-Körpers erhalten und mögliche Risikofaktoren wie intranidale Aneurysmen identifiziert werden können. Da die meisten arteriellen Afferenzen nicht nur den Fokus speisen, sondern auch normales Gehirngewebe (die sogenannten "Transit" -Arterien) versorgen, wird die Spitze des Mikrokatheters in eine Position gebracht, von der nur der AVM-Körper versorgt wird. In dieser Position wird das Embolisierungsmittel freigesetzt und bewegt sich in den Körper..

Um ein günstiges Ergebnis zu erzielen, müssen in der Regel mehrere Embolisierungsstufen durchgeführt werden..

Obwohl die Methode der endovaskulären Embolisation aufgrund der Ablehnung der Kraniotomie für den Patienten recht elegant und attraktiv ist, besteht ihre Nachteile darin, dass nur in 15% der Fälle eine Heilung möglich ist und eine wiederholte Embolisation zur Kumulierung von Komplikationen führt. Daher wird die Embolisation normalerweise in der Kombinationstherapie mit einer Operation oder Radiochirurgie für AVMs mit Spetzler Grad 3 oder höher angewendet. Die Embolisation dient zum Beispiel dazu, die Größe des pathologischen Fokus zu verringern und daher die Ergebnisse der radiochirurgischen Behandlung zu verbessern oder tiefe Gefäße zu embolisieren, die während der chirurgischen Resektion von AVM schwer zu kontrollieren sind.

Abschließend sollte gesagt werden, dass die endovaskuläre Embolisation eine etablierte Methode bei der Behandlung von AVM ist. Potenzielle Risiken sollten von Fall zu Fall gegen die potenziellen Auswirkungen abgewogen werden. Somit hat es seinen Platz hauptsächlich in der Kombinationsbehandlung eingenommen.

III. Stereotaktische Radiochirurgie bei der Behandlung von arteriovenösen Missbildungen (AVM):

eine Definition. Hochfokussierte stereotaktisch gerichtete kleinvolumige Strahlung mit einer Fraktion, die zur Bestrahlung von intrakraniellen Objekten verwendet wird.

b) Synonyme. Radiochirurgie, SRS, STRS, Gammamesserchirurgie.

c) Entwicklungsgeschichte:
- 1951: Konzept eingeführt von Lars Leksell (1907-1986)
- Die erste Behandlung wurde 1950 mit einer Röntgenröhre und einem stereotaktischen Lichtbogen durchgeführt
- 1954: In den Lawrence and Berkeley Laboratories werden Kreuzstrahl-Protonenstrahlen entwickelt
- 1968: Gammamesser-Behandlung
- 1985: Colombo entwickelt einen modifizierten Linearbeschleuniger
- 2000: Für das Gammamesser wurde ein automatisches Positionierungssystem (APS) entwickelt.

d) Prinzipien der Radiochirurgie. Die Behandlung erfolgt normalerweise unter örtlicher Betäubung bei allen Patienten mit Ausnahme von Kindern und klaustrophobischen Personen. Funktionsprinzip:
• Bildung der Konturen des pathologischen Fokus
• Dosisplanung
• Dosisabgabe.

1. Bildung der Konturen des pathologischen Fokus. Zunächst wird eine Reihe von Standard-Orientierungspunkten oder "Normalisierungssystemen" unter Verwendung eines stereotaktischen Rahmens um den Kopf installiert..

Die Konturen der Läsion werden mittels digitaler Subtraktionsangiographie (DSA) gebildet, ergänzt durch MRT und / oder CT in axialer Projektion. In seltenen Fällen können axiale Bilder ausreichen. Zeichnen Sie dann den Umriss des Ziels.

2. Planen Sie die Dosis. Ziel ist es, die Strahlungsenergiedosis maximal an die Konturen des Läsionsfokus anzupassen. Der Einschluss benachbarter normaler Gewebe kann zu Nebenwirkungen und Komplikationen führen, während die Wirksamkeit der Bestrahlung des pathologischen Fokus abnimmt. Neben der Anpassung an die Form wird darauf geachtet, dass keine Strahlungsstrahlen durch wichtige Strukturen neben der Läsion oder sogar in einiger Entfernung (z. B. die Augenlinse) gelangen. Dies wird erreicht, indem mehrere Strahlungsquellen an das Gammamesser angeschlossen werden oder indem eine Linearbeschleunigerbehandlung gewählt wird..

3. Abgabe der Dosis. Es gibt zwei Haupttechnologien für die Dosisabgabe: Gammamesser und Linearbeschleuniger. In Bezug auf Patientenzahlen und Veröffentlichungen dominiert das Gammamesser den Beschleuniger und gilt daher als "Goldstandard".

- Gammamesser. Eine konzentrische Anordnung von 201 Cobalt-60-Quellen liefert eine zielgerichtete Gammastrahlenausgabe. Die Kombination von stationären Quellen und Kollimatoren erreicht eine Genauigkeit von 0,1 mm.

- Linearbeschleuniger. Es gibt verschiedene Behandlungen mit einem Linearbeschleuniger (LINAC). Eine modifizierte LINAC-Strahlentherapie mit einem sekundären Kollimatorsystem oder eine spezielle LINAC-Strahlentherapie kann verwendet werden. Die am häufigsten verwendeten mehrstufigen nicht-koplanaren Bogen- und konformen Blockmethoden mit einem Fokus. Bei der ersten Technik bewegt sich die Strahlungsquelle entlang mehrerer Lichtbögen, und die zweite basiert auf einem Hochspannungstransformator, der eine hohe Wechselspannung erzeugt, wonach der Strahl in der gewünschten Phase nahe dem Maximum des elektrischen Feldes durchläuft.

Der Kollimator besteht aus einer Reihe von einzeln motorisierten Wolframplatten, die automatisch montiert werden und jede Balkenform erzeugen. Mit der Intensitätsmodulationstechnik wird eine Strahlungsdosis unterschiedlicher Intensität entlang des Umfangs der gesamten Läsion abgegeben. Der Kollimator öffnet und schließt sich dynamisch unter Computersteuerung, um Belichtungs- oder Zielteile auszuwählen. Diese Technologie befindet sich noch in einem frühen Entwicklungsstadium, im Stadium der klinischen Bewertung..

4. Behandlung der arteriovenösen Fehlbildung (AVM). Das Ziel ist der AVM-Körper. Der Körper ist definiert als ein Netzwerk von schlecht differenzierten und unreifen Gefäßen, in denen die Fütterungsarterien zusammenlaufen und die überfließenden Venen austreten..

Wirkmechanismen:
- Vorherrschender Faktor: Proliferation von Endothelzellen und Hyalinisierung der Gefäßwände.
- Sekundärfaktor: Entwicklung von Myofibroblasten der Adventitia-Membran.

5. Kriterien für die Auswahl der Patienten. Die Behandlung der arteriovenösen Fehlbildung (AVM) ist multidisziplinär. Die Auswahlkriterien sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.

6. Geeignete arteriovenöse Fehlbildungen (AVMs). Die meisten arteriovenösen Fehlbildungen (AVMs) sind behandelbar. Im Idealfall sind AVMs klein (4 cm).

7. Ergebnisse. Das Ergebnis hängt von der Größe der Läsion und der Dosis ab. Für kleine (3,5 cm, periphere Dosis> 25 Gy.

9. Behandlungsmöglichkeiten für große arteriovenöse Missbildungen (AVMs):
• Abwartende Taktik
• Stereotaktische Radiochirurgie:
- Eine kleine Dosis ist weniger wirksam
- Staging (Radiochirurgie wird in einem Abstand von mehreren Monaten zwischen den Eingriffen durchgeführt)
• Volumenreduzierung:
- Operation
- Embolisation

III. Konservative Behandlung der arteriovenösen Fehlbildung (AVM) ohne Operation. Spontane Langzeitergebnisse bei Patienten mit AVM basieren größtenteils auf Daten von Ondra et al. Die Häufigkeit massiver Blutungen betrug 4,0% und die Sterblichkeitsrate 1,0% pro Jahr. 23% der Patienten starben aufgrund einer Blutung aufgrund einer AVM. Die kumulative Inzidenz schwerer Komplikationen und Mortalität betrug 2,7% pro Jahr. Diese Jahresraten blieben während des gesamten Untersuchungszeitraums praktisch unverändert. Das Risiko einer Spetzler Grad IV-V AVM-Behandlung ist vergleichbar mit dem Risiko eines natürlichen Verlaufs über 10 Jahre.

Daher kann eine konservative Behandlung nur bei Epilepsie oder Kopfschmerzen mit einer Empfehlung zur Revision bei Blutungen gerechtfertigt werden..

a - Arteriovenöse Fehlbildung vor der Radiochirurgie.
b - Zwei Jahre später zeigt die Kontrollangiographie nach der Radiochirurgie eine vollständige Obliteration. (A, B) Ein Beispiel für eine ausgedehnte arteriovenöse Fehlbildung der parietalen Lokalisation, die von den mittleren (C, D) anterioren und (E) posterioren Hirnarterien sowie von (E) der äußeren Halsschlagader gespeist wird.
Dieser 63-jährige Patient wurde mit einer Blutung aufgenommen. Die venöse Drainage erfolgt über den oberen Sagittalsinus.
Die Behandlung bestand aus einer Kombination von Embolisation und Mikrochirurgie.

Arteriovenöse Fehlbildung der Gehirngefäße

Die arteriovenöse Fehlbildung (AVM) von Hirngefäßen ist eine angeborene abnormale Verbindung von Hirnarterien und Venen.

Arteriovenöse Fehlbildungen können überall im Körper auftreten, häufiger jedoch im Gehirn oder Rückenmark.

Die Ursache von AVM ist unbekannt.

Möglicherweise sind Sie sich des Vorhandenseins einer arteriovenösen Fehlbildung im Gehirn erst bewusst, wenn sich diese mit Kopfschmerzen, Krampfanfällen oder anderen Symptomen manifestiert. In schweren Fällen, wenn ein Gefäß im Gehirn reißt, tritt eine Blutung auf. Wenn Sie rechtzeitig diagnostiziert wurden, bieten moderne chirurgische Methoden eine hohe Chance auf eine erfolgreiche Behandlung.

Ursachen und Risikofaktoren für AVM

Während der intrauterinen Entwicklung tritt eine arteriovenöse Fehlbildung der Gehirngefäße auf, deren Ursachen jedoch nicht genau bekannt sind. Normalerweise muss das Herz mit Sauerstoff angereichertes (arterielles) Blut durch Arterien pumpen, die sich in kleine Arteriolen verzweigen und dann in Kapillaren gelangen. Sauerstoff wird von Gehirnzellen verwendet, wonach venöses Blut in kleine Venolen fließt, die sich mit großen Venen verbinden, und das Blut zurückkehrt, um mit Sauerstoff in der Lunge angereichert zu werden.

Wenn Sie eine arteriovenöse Fehlbildung in Ihren Gehirngefäßen haben, fließt Blut durch abnormale Gefäßverbindungen direkt von den Arterien in die Venen. Es stört die normale Blutversorgung des Gehirns..

Jeder kann eine arteriovenöse Fehlbildung haben, aber amerikanische Experten unterscheiden mehrere Risikofaktoren:

• Männliches Geschlecht. Aus unbekannten Gründen tritt AVM häufiger bei Männern auf.
• Familiengeschichte. Fälle von AVM wurden bei Mitgliedern derselben Familie gemeldet, aber der genetische Faktor von AVM ist nach wie vor wenig bekannt. Es ist auch möglich, Krankheiten zu erben, die für AVM prädisponieren.

Arteriovenöse Missbildungssymptome

Eine arteriovenöse Fehlbildung der Gehirngefäße kann sich jahrelang nicht manifestieren, bis das Gefäß platzt und Blutungen auftreten. Forscher der Mayo Clinic (USA) geben an, dass etwa die Hälfte der Patienten mit AVM andere Symptome hat. AVM kann aus anderen Gründen auf Gehirnscans gefunden werden.

Mögliche AVM-Symptome sind:

• Anfälle.
• Kopfschmerzen.
• Fortschreitende Schwäche oder Taubheit.

Bei Ruptur und Blutung ähneln die Symptome einem Schlaganfall:

• Plötzliche starke Kopfschmerzen.
• Schwäche, Taubheit oder Lähmung.
• Verlust der Koordination.
• Sehbehinderung.
• Schwierigkeiten beim Sprechen.
• Andere nicht verstehen.

Symptome können in jedem Alter auftreten, aber Anzeichen einer AVM treten eher vor dem 50. Lebensjahr auf. Die AVM von Gehirngefäßen kann das Gehirngewebe allmählich schädigen, sodass die neurologischen Symptome mit der Zeit stärker werden. Nach Erreichen des mittleren Alters bleibt die AVM jedoch häufig stabil und die Wahrscheinlichkeit neuer Symptome nimmt ab..

Frauen müssen sich bewusst sein, dass eine Schwangerschaft AVM-Symptome auslösen oder verschlimmern kann, da der Blutfluss und das Blutvolumen während der Schwangerschaft zunehmen.

Komplikationen von AVM

Mögliche Komplikationen von AVM sind:

• Blutungen. Die Wände der betroffenen Gefäße können dünn und schwach werden. Bei einer AVM wird ein sehr starker Druck auf diese Wände ausgeübt, was zu Blutungen (Schlaganfall) führt..
• Unzureichende Sauerstoffversorgung des Gehirns. Mit AVM kann das umgebende Gehirngewebe nicht genügend Sauerstoff aus dem Blut aufnehmen, was zum Zelltod führt. Dies ist mit Problemen wie Sprachbehinderung, Schwäche und Taubheit der Gliedmaßen, Sehverlust usw. verbunden..

Diagnose von AVM

Die Diagnose von arteriovenösen Fehlbildungen (AVM) von Gehirngefäßen wird von Ärzten gestellt, die auf Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems spezialisiert sind - Neuropathologen. Abhängig von den Ergebnissen der Untersuchung können Ihnen zusätzliche diagnostische Tests zugewiesen werden.

In den USA umfassen die drei Haupttests zur Diagnose von AVM:

• Zerebrale Arteriographie. Dieser Test wird als der beste Weg zur Diagnose von zerebraler AVM angesehen. Für den Test wird ein Katheter in die Oberschenkelarterie eingeführt, die die Gefäße des Gehirns erreicht, ein Kontrastmittel injiziert und dann eine Reihe von Röntgenstrahlen der Gefäße aufgenommen.
• Computertomographie (CT). Dies ist eine Diagnosemethode, die auf dem Erhalten eines "Bildes" unter Verwendung von Röntgenstrahlen basiert. Manchmal wird dem Patienten zuvor ein Kontrastmittel injiziert, um ein detaillierteres Bild der betroffenen Gefäße zu erhalten. Dann heißt die Methode CT-Angiographie..
• Magnetresonanztomographie. Die MRT ist effektiver als die CT, wenn es darum geht, arteriovenöse Fehlbildungen zu erkennen. Diese Methode verwendet keine radioaktive Strahlung, die MRT basiert auf der Verwendung eines Magnetfelds. Wenn vor der Untersuchung ein spezieller Farbstoff injiziert wird, der die Gefäße "beleuchtet", wird die Methode als MR-Angiographie bezeichnet.

Behandlung der AVM von Gehirngefäßen

Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten für AVMs, wobei die beste Wahl vom jeweiligen Fall und der Größe und dem Ort der Fehlbildung abhängt. Medikamente werden häufig zur Linderung von Symptomen wie Krampfanfällen und Kopfschmerzen eingesetzt.

• Chirurgische Entfernung (Resektion). Die chirurgische Behandlung kleiner AVMs von Gehirngefäßen ist relativ sicher und effektiv. Hierzu wird eine Operation an einem offenen Gehirn durchgeführt. Diese Resektion wird empfohlen, wenn die AVM mit akzeptablem Risiko entfernt werden kann. Befindet sich die AVM in den tiefen Strukturen des Gehirns, ist eine solche Operation mit einem hohen Risiko verbunden, und der Arzt wird andere Optionen vorschlagen.

• Endovaskuläre Embolisation. Während dieses Vorgangs wird ein langer Katheter in die Oberschenkelarterie eingeführt, um die Arterien im Gehirn zu erreichen. Der Katheter wird zur AVM gebracht und eine Substanz injiziert, die die Gefäße "versiegelt", dh den Blutfluss hier blockiert. Die endovaskuläre Embolisation kann sowohl unabhängig als auch vor anderen Eingriffen (z. B. vor der Resektion zur Verringerung des Blutungsrisikos) verschrieben werden. In einigen Fällen kann eine Embolisation die AVM-Symptome vollständig lindern..

• Stereotaktische Radiochirurgie. Diese Behandlungsmethode basiert auf sehr genau fokussierter radioaktiver Strahlung, die die AVM zerstört. Diese Therapie führt zum Verschwinden von AVMs innerhalb von Monaten oder Jahren nach der Behandlung. Amerikanische Ärzte empfehlen die Radiochirurgie in Fällen, in denen die AVM klein ist und das Leben des Patienten nicht gefährdet.

Wenn Sie eine arteriovenöse Fehlbildung der Gefäße des Gehirns haben, die sich in einem schwer zugänglichen Bereich des Gehirns befindet, kann die Operation riskant sein. Wenn die AVM keine schwerwiegenden Symptome verursacht, kann Ihr Arzt eine Überwachung und eine konservative Behandlung empfehlen..

Konstantin Mokanov: Master of Pharmacy und professioneller medizinischer Übersetzer

Arteriovenöse Fehlbildungen der Gehirngefäße: Behandlung, Operationen und Folgen

Die arteriovenöse Fehlbildung (AVM) des Gehirns ist ein lokaler Defekt in der Architektur der intrakraniellen Gefäße, bei dem eine ungeordnete Verbindung zwischen Arterien und Venen unter Bildung eines gewundenen Gefäßballs hergestellt wird. Die Pathologie beruht auf einem Fehler in der Morphogenese und ist daher hauptsächlich angeboren. Kann einzeln oder gemeinsam sein.

Bei einer zerebralen AVM wird der Blutfluss abnormal ausgeführt: Blut aus dem arteriellen Becken wird direkt unter Umgehung des Kapillarnetzwerks in die venöse Leitung übertragen. In der Missbildungszone gibt es kein normales Zwischenkapillarnetzwerk, und der Verbindungsknoten wird durch Fisteln oder Shunts in Höhe von 1 oder mehr Einheiten dargestellt. Die Wände der Arterien sind degeneriert und es fehlt die richtige Muskelschicht. Die Venen sind normalerweise aufgrund einer gestörten Autoregulation des zerebralen Blutflusses erweitert und verdünnt.

AVMs des Gehirns sind wie Aneurysmen durch plötzliche intrazerebrale Blutungen gefährlich, die infolge eines Bruchs der Wand eines pathologischen Gefäßes auftreten. Eine gebrochene Fehlbildung ist mit zerebraler Ischämie, Ödemen, Hämatomen und Fortschreiten des neurologischen Defizits behaftet, was für den Patienten nicht immer gut endet..

Statistik der Morbidität und Folgen der Pathologie

Die arteriovenöse Fehlbildung in der Struktur aller Pathologien mit raumgreifenden Läsionen im Gehirngewebe beträgt durchschnittlich 2,7%. In der allgemeinen Statistik der akuten nichttraumatischen Blutungen im Subarachnoidalraum treten 8,5 bis 9% der Blutungen aufgrund von Missbildungen auf. Gehirnschläge - 1%.

Die Inzidenz der Krankheit tritt mit der folgenden durchschnittlichen Häufigkeit pro Jahr auf: 4 Fälle pro 100.000 Einwohner. Einige ausländische Autoren geben eine andere Zahl an - 15-18 Fälle. Trotz des angeborenen Charakters der Entwicklung manifestiert sie sich klinisch nur bei 20 bis 30% der Kinder. Darüber hinaus fällt der Alterspeak beim Nachweis von GM AVM bei Kindern im Säuglingsalter (~ 13,5%) und im Alter von 8 bis 9 Jahren (gleich%). Es wird angenommen, dass ein Kind mit einer solchen diagnostizierten Gefäßerkrankung ein viel höheres Bruchrisiko hat..

Laut Statistik manifestieren sich Missbildungen meist im Alter von 30 bis 40 Jahren, weshalb sie bei Menschen dieser Altersgruppe häufiger diagnostiziert werden. Die Krankheit verläuft normalerweise jahrzehntelang latent, was diese Tendenz erklärt, sie weit entfernt von der Kindheit zu definieren. Bei männlichen und weiblichen Patienten wurden keine Geschlechtsmuster bei der Entwicklung von zerebralen AVM gefunden.

Bei Vorliegen einer GM-Fehlbildung liegt die Wahrscheinlichkeit eines Bruchs zwischen 2% und 5% pro Jahr, wobei jedes Jahr die Risiken zunehmen. Wenn bereits eine Blutung aufgetreten ist, steigt das Risiko eines erneuten Auftretens signifikant um bis zu 18%.

Todesfälle aufgrund einer intrakraniellen Blutung, die häufig die erste Manifestation der Krankheit darstellt (in 55 bis 75% der Fälle), treten bei 10 bis 25% der Patienten auf. Studien zufolge ist die Mortalität aufgrund von Rupturen bei Kindern (23% -25%) höher als bei Erwachsenen (10% -15%). Eine Behinderung aufgrund der Folgen der Krankheit wird bei 30 bis 50% der Patienten beobachtet. Ungefähr 10% -20% der Patienten kehren zur vollen oder nahezu normalen Lebensqualität zurück. Der Grund für diesen gewaltigen Trend ist die späte Diagnose und der frühzeitige Erhalt einer qualifizierten medizinischen Versorgung..

In welchem ​​Teil des Kopfes befinden sich die AVMs des Gehirns??

Ein häufiger Ort für eine arteriovenöse Anomalie ist der supratentorielle Raum (oberes Gehirn), der über das Kleinhirnzelt verläuft. Um es klarer zu machen, lassen Sie es uns einfacher erklären: In etwa 85% der Fälle wird ein Gefäßdefekt in den Gehirnhälften gefunden. Es überwiegen vaskuläre Läsionen der parietalen, frontalen, okzipitalen und temporalen Lappen der Gehirnhälften..

Im Allgemeinen können sich AVMs in jedem Pol des Gehirns befinden, sowohl in den Oberflächenteilen als auch in den tiefen Schichten (Thalamus usw.). Die genaue Lokalisierung des Fokus kann erst nach einer instrumentellen Untersuchung mit der Fähigkeit zur Darstellung von Weichteilen zuverlässig bestimmt werden. Die Grundprinzipien der Diagnostik umfassen MRT und Angiographie. Diese Methoden ermöglichen es, die Reihenfolge der Verzweigung von Arterien und den Aufbau von Venen, ihre Verbindung untereinander, das Kaliber des AVM-Kerns, die Afferenzen der Arterien und die Drainage von Venen qualitativ zu bewerten..

Gründe für die Entwicklung von arteriovenösen Defekten und Symptomen

Die Krankheit ist angeboren, daher tritt während der pränatalen Periode eine abnormale Verlegung von Blutgefäßen in bestimmten Bereichen des Gehirns auf. Die verlässlichen Gründe für die Entwicklung der Pathologie sind noch nicht bekannt. Experten zufolge können negative Faktoren während der Schwangerschaft vermutlich zur abnormalen Struktur des gentechnisch veränderten Gefäßsystems des Fötus beitragen:

• Der Körper der Mutter erhält hohe Strahlendosen.
• intrauterine Infektionen, die während der Schwangerschaft von der Mutter auf das Kind übertragen werden;
• chronische oder akute Vergiftung;
• Rauchen und Trinken von alkoholischen Getränken;
• Betäubungsmittel, einschließlich einer Reihe von Arzneimitteln;
• Arzneimittel mit teratogener Wirkung;
• eine Vorgeschichte chronischer Krankheiten bei einer schwangeren Frau (glomeruläre Nephritis, Diabetes, Asthma bronchiale usw.).

Experten glauben auch, dass ein genetischer Faktor eine Rolle bei der Bildung des Defekts spielen kann. Bis vor kurzem wurde Vererbung als Ursache der Pathologie nicht ernst genommen. Heute gehen immer mehr Berichte über die Einbeziehung dieses Faktors ein. So werden in einer Reihe von Fällen Gefäßdefekte eines ähnlichen Typs bei den Blutsverwandten des Patienten festgestellt. Vermutlich werden sie durch eine vererbte Genmutation verursacht, die Chromosom 5q, Locus CMC1 und RASA1 beeinflusst.

Wie bereits erwähnt, ist die Krankheit durch einen längeren "stillen" Verlauf gekennzeichnet, der Jahrzehnte dauern kann. Die Diagnose wird entweder zufällig zum Zeitpunkt einer diagnostischen Untersuchung der Strukturen des Gehirns oder nach dem Aufbrechen der Fehlbildung gestellt. In einigen Fällen kann sich die Krankheit bemerkbar machen, bevor das Gefäß platzt. Dann manifestiert sich die Klinik für Pathologie häufig in folgenden Symptomen:

• Tinnitus (Klingeln, Brummen, Zischen usw.);
• regelmäsige Kopfschmerzen;
• konvulsives Syndrom, das epileptischen Anfällen ähnlich ist;
• neurologische Symptome (Parästhesien, Taubheitsgefühl, Kribbeln, Lethargie und Apathie usw.).

Das klinische Bild einer AVM-Ruptur ähnelt allen Arten von intrakraniellen Blutungen:

• das scharfe Auftreten von starken Kopfschmerzen, die schnell fortschreiten;
• Schwindel, Verwirrung;
• Ohnmacht bis zur Entwicklung eines Komas;
• Übelkeit, Erbrechen;
• Empfindlichkeitsverlust der Körperhälfte;
• Seh- und Hörstörungen;
• expressive Aphasie, Dysarthrie (Aussprachestörungen);
• schnell wachsendes neurologisches Defizit.

Bei Kindern manifestiert sich die Krankheit häufig in geistiger Behinderung, verzögerten Sprachfunktionen, Anfällen, Symptomen einer Herzinsuffizienz und kognitiven Beeinträchtigungen.

Arten von zerebralen Missbildungen des venös-arteriellen Bettes

Pathologische Formationen unterscheiden sich normalerweise durch topografische und anatomische Eigenschaften, hämodynamische Aktivität und Größe. Der erste Parameter charakterisiert den Ort der Fehlbildung im Gehirn, daher ihre Namen:

• oberflächliche AVMs - konzentriert in der Großhirnrinde (auf der Oberfläche des Gehirns) und angrenzenden Strukturen der weißen Substanz;
• tiefe AVM - lokalisiert in den Tiefen der Gyri cerebri, Basalganglien, innerhalb der Ventrikel, in den Strukturen des Rumpfes des GM.

Fehlbildungen unterscheiden sich durch hämodynamische Aktivität:

• aktiv - sie umfassen einen gemischten Typ von AVM GM (der häufigste Typ, bei dem eine teilweise Zerstörung der Kapillaren festgestellt wird) und einen fistelartigen Typ (die Arterie geht direkt in die Vene, das Kapillarnetzwerk ist vollständig zerstört);
• inaktiv - Kapillare (Teleangiektasien), venös, arteriovenös kavernös.

Die Läsion wird auch nach Größe beurteilt, nur der Durchmesser der Missbildungskugel wird berücksichtigt. Bei der Diagnose von Dimensionen werden die folgenden AVM-Namen verwendet:

• Mikromformation - weniger als 10 mm;
• klein - von 10 mm bis 20 mm;
• mittel - 20-40 mm
• groß - 40-60 mm
• Riese - mehr als 6 cm im Durchmesser.

Um schwere Blutungen und damit verbundene irreversible Komplikationen zu vermeiden, ist es äußerst wichtig, den Fokus in naher Zukunft vor dem Bruch zu identifizieren und zu beseitigen. Warum? Die Erklärung ist viel überzeugender - bei Brüchen stirbt ein zu großer Prozentsatz der Menschen (bis zu 75% der Patienten) an ausgedehnten Blutungen, die mit dem Leben nicht zu vergleichen sind..

Es ist zu verstehen, dass AVM-Gefäße zu anfällig für Ausbrüche sind, da sie aufgrund abnormaler Struktur und gestörter Durchblutung stark erschöpft sind. Gleichzeitig drücken große, missgebildete Formationen das umgebende Gehirngewebe zusammen und schädigen es, was eine zusätzliche Bedrohung für die Konsistenz der Funktionen des Zentralnervensystems darstellt. Wenn die Diagnose klinisch bestätigt wird, sollten Sie die Behandlung daher in keinem Fall verzögern..

Methoden zur Behandlung von zerebralen Gefäßfehlbildungen

Die Therapie besteht in einer vollständigen Resektion oder vollständigen Auslöschung des Gefäßdefekts durch eine Operation. Es gibt drei Arten von High-Tech-Operationen, die für diese Zwecke verwendet werden: endovaskuläre Behandlung, stereotaktische Radiochirurgie, mikrochirurgische Eingriffe.

1. Endovaskuläre Chirurgie. Das Verfahren eignet sich zur Behandlung von tiefen und großen Formationen. Der Eingriff erfolgt unter Röntgenkontrolle, die Anästhesie erfolgt unter Vollnarkose. Diese minimalinvasive Taktik ist häufig das Anfangsstadium der Behandlung vor der bevorstehenden offenen Operation..

• Ein dünner Katheterschlauch wird durch die Oberschenkelarterie durch die Gefäße zum pathologischen Teil des Gehirns gebracht.
• Ein spezielles klebendes Biomaterial ähnlich Polyurethanschaum wird durch den eingeführten Führungsdraht in den Missbildungsbereich eingespeist.
• Ein Neurochirurg mit einer Schaumzusammensetzung verschließt die betroffenen Bereiche, dh thrombosiert abnormal entwickelte Gefäße, während er gesund bleibt.
• Durch Embolisation können Sie den pathologischen Plexus aus dem allgemeinen Gehirnkreislauf "ausschalten".
• Nach der Operation wird der Patient normalerweise 1-5 Tage lang stationär überwacht.

1. Stereotaktische Radiochirurgie. Therapeutische Taktiken sind, obwohl sie mit der Angioneurochirurgie zusammenhängen, nicht traumatisch. Dies bedeutet, dass überhaupt keine Einschnitte oder Einführungen von intravaskulären Sonden vorgenommen werden. Geeignet zur Behandlung kleiner Gefäßdefekte (bis zu 3,5 cm) oder wenn sich die Läsion in einem nicht operierbaren Teil des Gehirns befindet.

• Bei der Radiochirurgie werden Angiome mit Systemen wie Cyber ​​Knife oder Gamma Knife zerstört.
• Die Geräte arbeiten nach dem Prinzip der gezielten Exposition gegenüber der Anomalie durch radioaktive Bestrahlung.
• Die Strahlen werden von verschiedenen Seiten emittiert und konvergieren nur an einer Stelle im defekten Bereich, gesunde Strukturen sind nicht betroffen. Infolgedessen wachsen die AVM-Gefäße zusammen, der Fokus wird unterdrückt.
• Die Eingriffe am Cyber- oder Gammamesser sind absolut schmerzfrei, während der Behandlung ist der Patient bei Bewusstsein. Geräte, auf deren Couch Sie nur regungslos liegen müssen (von 30 Minuten bis 1,5 Stunden), ähneln herkömmlichen Tomographen.
• Bei der Behandlung mit dem Gammamesser wird ein spezieller Helm auf den Kopf gesetzt und starr fixiert. Damit sich der Patient, der den Helm trägt, nicht unwohl fühlt, wird eine oberflächliche Lokalanästhesie bestimmter Teile des Kopfes durchgeführt. Die CyberKnife-Operation erfordert keine Anästhesie und keine Platzierung des Kopfes in einer starren Struktur.
• Es besteht keine Notwendigkeit für einen Krankenhausaufenthalt. Es kann jedoch erforderlich sein, mehr als eine Sitzung der Radiochirurgie durchzuführen, um die verbleibenden Auswirkungen von GM AVM endgültig zu beseitigen. Manchmal dauert der Auslöschungsprozess 2-4 Jahre.

1. Direkte mikrochirurgische Entfernung. Die Mikrochirurgie mit dieser Diagnose ist die einzige Methode, die die höchsten Chancen für eine radikale Heilung der Pathologie bietet und das Risiko eines erneuten Auftretens minimiert. Ist der "Goldstandard" bei der Behandlung dieser Krankheit mit oberflächlicher Lokalisation und kompakten Formen des Knotens.

• Eine mikrochirurgische Operation ist ohne eine typische Kraniotomie nicht vollständig. Eine wirtschaftliche Öffnung des Schädels ist erforderlich, um grundlegende chirurgische Eingriffe am Gehirn durchzuführen.
• Der Eingriff erfolgt unter Vollnarkose unter endotrachealer Anästhesie unter der Kontrolle eines hochleistungsfähigen intraoperativen Mikroskops und eines Ultraschallgeräts.
• Um eine Blutentladung durch das versorgende Arteriengefäß und die Vene zu verhindern, wird das Verfahren der bipolaren Koagulation verwendet, dh es wird eine Kauterisation durchgeführt.
• Ferner wird ein einzelner Block durch das Trepanationsfenster bei einmaliger Entfernung des gesamten Körpers der Fehlbildung mit minimalem Blutverlust durchgeführt.
• Am Ende der Operation wird die Öffnung im Schädel mit einem Knochenklappen verschlossen, eine Naht wird auf die Haut aufgebracht.
• Die Entladung ist ca. 14 Tage nach der Operation möglich. Als nächstes müssen Sie die postoperative Genesung in einem spezialisierten Rehabilitationszentrum fortsetzen. Die Dauer der Rehabilitation wird individuell festgelegt.

Ein Video des offenen Vorgangs kann unter folgendem Link angesehen werden: https://www.youtube.com/watch?v=WA2FTX1NK1Y

In bestimmten Situationen ist es aufgrund der hohen intraoperativen Risiken, insbesondere bei großen AVMs, unmöglich, sofort mit der direkten Mikrochirurgie zu beginnen. Oder eine andere Option: Angiome nach Stereotaxie oder Katheterembolisation werden nur teilweise kompensiert, was äußerst schlimm ist. Daher ist es manchmal ratsam, sich einer schrittweisen Behandlung mit einer sequentiellen Kombination mehrerer angioneurochirurgischer Methoden zuzuwenden..

Wo ist der beste Ort für den Betrieb und die Kosten für den Betrieb

Ein gut geplanter Algorithmus für therapeutische Maßnahmen hilft dabei, das Gefäßkonglomerat vollständig zu entfernen, ohne das lebenswichtige Gewebe zu schädigen. Die Angemessenheit der Therapie unter Berücksichtigung des Individualitätsprinzips erspart dem Fortschreiten neurologischer Anomalien einen möglichen frühen Rückfall mit allen daraus resultierenden Konsequenzen.

Um am höchsten Organ des Zentralnervensystems zu operieren, das für viele Funktionen im Körper verantwortlich ist (motorische Fähigkeiten, Gedächtnis, Denken, Sprechen, Geruch, Sehen, Hören usw.), sollte man erstklassigen Neurochirurgen vertrauen. Darüber hinaus sollte eine medizinische Einrichtung mit einer breiten Basis hochentwickelter intraoperativer High-Tech-Geräte ausgestattet sein..

In Ländern mit hochentwickelter Neurochirurgie sind Dienstleistungen teuer, aber dort, wie sie sagen, erwecken sie Patienten wieder zum Leben. Zu den beliebten Bereichen, die in der Gehirnchirurgie gleichermaßen fortgeschritten sind, gehören die Tschechische Republik, Israel und Deutschland. In tschechischen Kliniken sind die Preise für die medizinische Versorgung bei arteriovenösen Missbildungen am niedrigsten. Niedrige Kosten, perfekte Qualifikation der tschechischen Neurochirurgen haben die Tschechische Republik zum beliebtesten Reiseziel gemacht. Dieser Staat wird nicht nur von Patienten aus Russland und der Ukraine gesucht, sondern auch von Patienten aus Deutschland, Israel und anderen Ländern. Und kurz über die Preise.

Artikel

Richtlinien für die klinische Praxis zur Diagnose und Behandlung von arteriovenösen Fehlbildungen des Zentralnervensystems

1. METHODIK ZUR BEWERTUNG DER KLINISCHEN EMPFEHLUNG.

50% der Patienten) und Krampfanfälle (25%), seltener klagen Patienten über Kopfschmerzen (15%), wachsendes neurologisches Defizit (5%), pulsierendes Geräusch usw. [35]. Bei Kindern treten Blutungen aufgrund von AVM als Ausbruch der Krankheit viel häufiger auf - in 80% der Fälle..

X = 1 - (1 - a) b
X - Blutungsrisiko in den verbleibenden Lebensjahren,
a - jährliches Blutungsrisiko (0,03)
b - projizierte Restlebensdauer (in Jahren).
Das Blutungsrisiko einer AVM bei einem 30-jährigen Patienten mit einer prognostizierten Lebenserwartung von 70 Jahren (erwartete Restlebensdauer von 40 Jahren) beträgt somit das jährliche Blutungsrisiko einer AVM von 3%:
X = 1 - (1 - 0,03) 40 = 0,7 oder 70%.

X = 105 - Alter des Patienten in Jahren
X ist das Blutungsrisiko in den verbleibenden Lebensjahren in%.

Andere morphologische und funktionelle Risikofaktoren für Blutungen aus AVM sind: Blutungsgeschichte (RR, 9,09 P 1 Vene / kompakter Ball) - 0,99% pro Jahr;
II (relativ geringes Risiko: keine Blutung / 1 Vene und / oder diffuses Gewirr) - 2,22% pro Jahr;
III (relativ hohes Risiko: Blutung /> 1 Vene / kompakter Ball) - 3,72% pro Jahr;
IV (hohes Risiko: Blutung / 1 Vene und / oder diffuse Verwicklungen) - 8,94% pro Jahr.

6.2 Torpid-Strömungstyp.

Der torpide oder pseudotumoröse Typ des AVM-Verlaufs ist durch das Einsetzen eines konvulsiven Syndroms, Kopfschmerzen, Symptome einer volumetrischen Hirnschädigung oder eines fortschreitenden neurologischen Defizits gekennzeichnet. Am häufigsten werden Krampfanfälle beobachtet (16-67% aller Patienten mit AVM). Bei einigen Patienten (ca. 18%) entwickeln sie sich nach häufig nicht erkannten Blutungen. Es gab einen Zusammenhang zwischen den epileptischen Manifestationen der Krankheit und der Lokalisation von AVMs in der kortikalen Region der Parietal- und Temporallappen, der Blutversorgung durch die Äste der A. carotis externa [78]. Die Struktur der Anfälle ist auch mit der Lokalisierung der AVM verbunden. Das epileptische Syndrom ist typisch für Patienten mit großen und riesigen AVMs. So gehen Missbildungen mit einem Volumen von mehr als 32 cm3 bei 73% mit einem konvulsiven Syndrom einher. Darüber hinaus zeigt sich in 59% der Fälle eine oberflächliche Drainage von Missbildungen. [1]

Bei 7-14% der Patienten mit Manifestation der Krankheit in Form von Krampfanfällen treten Blutungen innerhalb des ersten Jahres und innerhalb von 5 Jahren auf - bei 25% der Patienten [74]. Bei der Mehrzahl der Patienten (87,9%) treten Anfälle vor dem 30. Lebensjahr auf. Einfache partielle Anfälle werden bei 10% beobachtet, komplexe partielle - bei 4,3%; partiell mit sekundärer Generalisierung - bei 22,4%, generalisiert - bei 63,3% der Patienten [3]. In den meisten Fällen wirkt sich eine krampflösende Therapie positiv aus. Die Entfernung oder Auslöschung von AVM trägt ebenfalls zur Regression des epileptischen Syndroms bei [76, 77].

Eine spezifische klinische Manifestation von AVM bei Kindern in den ersten Lebensmonaten ist Herzinsuffizienz, Makrozephalie und Hydrozephalus, was besonders typisch für AVM in der Galenvenenregion ist..

Das kephalgische Syndrom ist eine seltene erste Manifestation der Krankheit. Einige Autoren glauben, dass Kopfschmerzen mit einem erhöhten zerebralen Blutfluss im Bereich der AVM-Lokalisation verbunden sind. Die Häufigkeit und Intensität von Kopfschmerzen variiert. Es kann entweder dauerhaft sein, nicht durch Analgetika kontrolliert oder kurzfristig, medikamentös behandelt werden. Das kephalgische Syndrom tritt häufiger im Kindesalter auf (von 8% bis 16,5%) und ist am typischsten für Kinder über 10 Jahre mit AVM im Hinterhauptbereich. In diesen Fällen zeigt die Mehrheit der Patienten eine oberflächliche Drainage von AVMs und eine aktive Beteiligung an der Blutversorgung von AVMs der Zweige der Ummantelungsarterien. [1]

Die langfristigen Ergebnisse der Krankheit hängen nicht von der Art der AVM-Manifestation ab: Mortalität und Behinderung erwiesen sich sowohl bei hämorrhagischen Manifestationen als auch beim torpiden Fluss als identisch [61]..

Unabhängig von der Art des Debüts sollte AVM als potenzielle Quelle für tödliche oder behindernde Blutungen angesehen werden. Die Prävention von AVM-Komplikationen kann erreicht werden, wenn die Blutversorgung der Fehlbildung vollständig unterbrochen ist und in einigen Fällen Aneurysmen auftreten.

7. KLASSIFIZIERUNG UND BEWERTUNG VON AVM NACH CHIRURGISCHEM RISIKO.

Derzeit gibt es mehrere grundlegende Ansätze zur Klassifizierung von AVM: topografische anatomische, hämodynamische, morphofunktionelle usw. Gleichzeitig werden Systeme zur Einstufung von AVMs nach dem Grad des chirurgischen Risikos entwickelt..

Wenn man AVM als eine Form lokaler Schädigung des Parenchyms des Gehirns und seines Gefäßsystems beschreibt, sollte man sich an die klassische topografische und anatomische Klassifikation halten, die von G. Cushing für pathologische Massen des Gehirns vorgeschlagen wurde. Das AVM-Volumen sollte durch die Formel für das Volumen eines Ellipsoids bestimmt werden [63]..

Die Unterteilung der AVMs nach Größe ist einer der bestimmenden Faktoren, die die Wahl der Behandlungstaktik beeinflussen. Zuweisen [6]:
- Mikromalformationen (Volumen weniger als 2 cm3)
- Kleine AVM (weniger als 5 cm3)
- ABM mittleres Volumen (5 bis 20 cm3)
- Große AVMs (mehr als 20 cm3)
- Riesige AVMs (über 100 cm3).

Systeme zur schrittweisen Aufteilung der Missbildung nach dem Grad des chirurgischen Risikos ermöglichen es, das Risiko eines ungünstigen Ergebnisses (Behinderung oder Tod) mit verschiedenen Methoden der AVM-Eradikation vorherzusagen. Historisch gesehen ist das von Spetzler R. et al. (1986) [71].

Die Größe der AVM wird als die maximale Größe der Missbildungsspule in einer der Ebenen (mit Ausnahme der Drainagevenen) verstanden. Tiefe Venensammler entwässern Venen, die in das große Gehirnvenensystem fließen. Funktionell bedeutsame Bereiche sind: motorische und empfindliche Bereiche des Kortex, Sprachbereiche, visueller Kortex, Optiktuberkel, Hypothalamus, innere Kapsel, Hirnstamm, Kerne und Kleinhirnstiele. Somit ist jede Fehlbildung mit einer bestimmten Anzahl von Punkten ausgestattet, deren Summe ihren Gradationsgrad von I nach V angibt. Diese Skala verfügt über ausreichende Vorhersagefähigkeiten in Bezug auf das Risiko einer chirurgischen Entfernung der Fehlbildung. Ein günstiges Ergebnis nach mikrochirurgischer Entfernung von AVM wurde bei 92% der Patienten des Grades I beobachtet; 95% - II; 88% - III; 73% - IV; 57% - V; Eine Behinderung wurde nur bei Patienten mit IV (21,9%) und V (16,7%) festgestellt. [dreißig]. Nach Kretschmer T. et al. (2011) anhaltende Behinderung und Tod wurden in 0%, 0,6%, 7,9%, 9,8% und 44,4% mit den Klassen I-V festgestellt [45]..

Ähnliche Daten basieren auf den Ergebnissen der Analyse des Ergebnisses einer radiochirurgischen Behandlung. Die Häufigkeit der AVM-Auslöschung in den Klassen I bis V betrug 100%, 89%, 86%, 54% bzw. 0%. Patienten mit niedrigeren Graden hatten eine geringere Mortalität (1% gegenüber 6%) und bessere funktionelle Ergebnisse [43].

Das ABM-Klassifizierungssystem von Spetzler-Martin (S-M) ist jedoch nicht ohne eine Reihe schwerwiegender Mängel. Daher umfasst Grad III, der heterogenste, vier Subtypen, die sich in den Behandlungsergebnissen signifikant unterscheiden. Daher wurden Unterteilungen von AVMs des Grades III in III- (S1V1E1 - geringes Risiko), III (S2V1E0 - mäßiges Risiko), III + (S2V0E1 -) vorgeschlagen hohes Risiko) und III * (S3V0E0). Nach Entfernung von AVMs der Subtypen III- - III + wurde bei 2,9%, 7,1% bzw. 14,8% die Entwicklung eines neuen neurologischen Defizits oder Todes festgestellt. AVM III * sind in der Praxis praktisch nicht zu finden. [49].

A. Pasqualin (1991) schlug vor, das Vorhandensein (IIIB) oder Fehlen (IIIA) tiefer Blutquellen bei Patienten mit AVM Grad III zu berücksichtigen, da die Inzidenz von Behinderungen bei Patienten nach Resektion des AVM-Subtyps IIIB 2,5-mal höher war (10% gegenüber 4) %) [63].

Die Nachteile des Spetzler-Martin-Systems können korrigiert werden, indem zusätzlich klinische Symptome wie das Alter des Patienten, das Vorhandensein von Blutungen und die Struktur der Missbildungsspule berücksichtigt werden [50]..

Eine zusätzliche Skala kann als unabhängiges Bewertungssystem zusammen mit der Spetzler-Martin-Skala mit dem besten Vorhersagewert oder in Kombination verwendet werden. Im letzteren Fall variiert die Punktesumme zwischen 2 und 10. Die AVM eines geringen chirurgischen Risikos entspricht einer Summe von 7 Punkten.

Um das Risiko intravaskulärer Interventionen bei AVM zu bewerten, wurde ein Gradationsschema vorgeschlagen - die Emulation der Spetzler-Martin-Skala [73]. Die Gesamtzahl der Punkte variiert zwischen 0 und 5. Die Inzidenz neurologischer Defizite nach AVM-Embolisation mit insgesamt 0 bis 4 Punkten betrug: 0%, 6%, 15%, 21% bzw. 50%. Patienten mit einer Punktzahl von 5 wurden nicht operiert.

Tabelle 3. Skala zur Bewertung des Risikos einer zerebralen AVM-Embolisation [73].

Das Bewertungssystem wird nicht nur zur umfassenden Charakterisierung einer bestimmten AVM verwendet, sondern auch zur Erleichterung der Bestimmung der chirurgischen Taktik. So wird Patienten mit I-II-Grad nach S-M eine mikrochirurgische Entfernung, III - kombinierte Behandlung, IV-V - nur mit einem hämorrhagischen Verlauf des Kurses - kombinierte Behandlung einschließlich Embolisation und Entfernung von AVM gezeigt [31]..

Um die Indikationen und das Risiko einer komplexen Behandlung von Patienten mit AVM unter Verwendung aller Modalitäten (intravaskuläre Chirurgie und Radiochirurgie) zu bestimmen, entwickelten Beltramello A. et al. (2008) eine Bewertungsmethode. Es umfasst Patientenprofil, AVM und Risikobewertung für jede der drei Behandlungen. Mit der Summe der Bewertungen für die Merkmale des Patienten, AVM und einer der Modalitäten (die Option einer kombinierten Behandlung ist nicht vorgesehen) 1-10 - Behandlung mit der gewählten Modalität kann empfohlen werden, mit insgesamt 11-12 ist eine Behandlung mit einem hohen Risiko für Behinderung möglich, 13-17 - keine Behandlung empfohlen [12].

Das Merkmal des Patienten umfasst die Summe der Punkte:

Das Alter des Patienten in Jahren (> 60 Jahre - 2; 40-60 - 1; 30 - 5. Bei geringem Durchfluss durch den AVM - -1 Punkt (0-5 Punkte).
Einschätzung des Embolisierungsrisikos: AVM-Volumen (20 - 3);

Lokalisierung in einem funktional signifikanten Bereich (nein - 0; ja - 1);

Blutversorgung mit Perforationsarterien (nein - 0; ja - 1) (1-5 Punkte).

Empfehlungen. Gegenwärtig gibt es eine große Anzahl unterschiedlicher Klassifikationen von AVMs, die hauptsächlich für die Bestimmung der Taktik der chirurgischen Behandlung von angewandtem Wert sind. In der täglichen Praxis ist es ratsam, die topografisch-anatomische Klassifizierung, die Klassifizierung nach Volumen und das Spetzler-Martin-Bewertungssystem zu verwenden. Bei der Beurteilung des Risikos mikrochirurgischer, radiochirurgischer oder intravaskulärer Eingriffe wird empfohlen, zusätzliche und erweiterte Skalen zu verwenden.

8. DIAGNOSE VON AVM.

Die Hauptziele der diagnostischen Suche:
• Identifizierung einer intrakraniellen Blutung; Beurteilung der Art, Größe, des Volumens von intrazerebralen (seltener meningealen) Hämatomen und intraventrikulären Blutungen; Schweregrad der hypertensiven Luxation und des hydrozephalen Syndroms
• Bestätigung des Vorhandenseins einer Fehlbildung als Ursache einer intrakraniellen Blutung oder eines epileptischen (Pseudotumor-) Syndroms (nosologische Diagnose)
• Bestimmung des Ortes, der Größe (des Volumens) der AVM, der Blutversorgungsquellen und der Drainagepfade für Missbildungen (anatomische Diagnostik)
• Beurteilung der funktionellen Bedeutung des arteriovenösen Shunts und des Funktionszustands des Gehirnkreislaufs (Funktionsdiagnostik).

Die primäre Krankenhauseinweisung eines Patienten mit Verdacht auf AVM erfolgt in der primären Gefäßabteilung oder der neurologischen Abteilung (BITD) des regionalen Gefäßzentrums. Nach der Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus in Gegenwart einer Klinik für intrakranielle Blutungen ist Folgendes erforderlich:
- klinische und neurologische Untersuchung, insbesondere zur Beurteilung des Bewusstseinsniveaus nach der Glasgow Coma Scale (GCS), der Schwere der Erkrankung nach der Hunt-Hess-Skala (H-H), der Schwere des neurologischen Defizits nach der NIHSS-Skala.
- CT des Gehirns zur Überprüfung und Bestimmung der anatomischen Form der Blutung.
- Wenn ein atypisches Parenchym (komplizierte Subarachnoidal- oder Ventrikelblutung) festgestellt wird, ist eine Spiral-Computertomographie-Angiographie (SCTA) angezeigt.
- Bei Feststellung einer intrakraniellen Blutung ist eine dringende Konsultation eines Neurochirurgen angezeigt, um die Behandlungstaktik zu vereinbaren und das Problem der Notwendigkeit einer Überweisung in ein neurochirurgisches Krankenhaus zu lösen. Die Übertragung eines Patienten mit einer AVM oder einer vermuteten Blutung von einer AVM in ein neurochirurgisches Krankenhaus ist in allen Fällen mit Ausnahme des Transzendentalen angezeigt. Unter Berücksichtigung des jungen Alters der meisten Patienten mit gebrochenen AVM sind aktive therapeutische Taktiken, einschließlich chirurgischer Eingriffe, bei Patienten mit Bewusstseinsdepressionen bis hin zu mittelschwerem und tiefem Koma möglich.

8.1 Diagnose von AVM in der akuten Blutungsperiode.

Die Strahlenuntersuchung eines Patienten mit Verdacht auf eine gebrochene AVM umfasst die CT des Gehirns, die SCTA (falls unmöglich, die CT mit Kontrast) und die zerebrale Panangiographie. Die zerebrale Angiographie sollte in spezialisierten Krankenhäusern durchgeführt werden, in denen eine Operation geplant ist. Die Durchführung einer MRT-Studie bei Patienten mit Verdacht auf AVM-Ruptur ist in spezialisierten Krankenhäusern möglich, die mit einem Hochfeld-MRT-Tomographen ausgestattet sind.

Die Computertomographie ermöglicht es, die Tatsache einer Blutung aufgrund der Identifizierung von flüssigem Blut und seiner Windungen in den Zisternen, Ventrikeln und dem Gehirnparenchym der basalen Cerebrospinalflüssigkeit zu erkennen. Die aussagekräftigsten Studien werden in den ersten drei Tagen ab dem Zeitpunkt der Blutung durchgeführt..

Wenn ein Durchbruch von Blut in das Ventrikelsystem des Gehirns festgestellt wird, sollte die Klassifizierung des Schweregrads der intraventrikulären Blutung (IVH) vorgenommen werden [27, 62] (Tabelle 4)..

Zur Beurteilung des Schweregrads des Hydrozephalus sollten ventrikulokraniale Indizes verwendet werden..

Wenn es technisch unmöglich ist, eine SCTA gemäß dem Protokoll durchzuführen (mit Einführung eines Kontrastmittels mit einem automatischen Injektor mit einer Geschwindigkeit von 4 ml / s und dynamischem Scannen zur Bestimmung der Verzögerungszeit), wird ein CT-Scan mit intravenöser Verstärkung (50-100 ml nichtionisches Kontrastmittel) durchgeführt. Die herkömmliche CT ermöglicht in 57-70% der Fälle die Erkennung oder den Verdacht auf AVM. Mit SCTA können AVMs unabhängig von ihrer Größe in 97-100% erkannt werden.

Die zerebrale Panangiographie ist ein optimales Mittel zur AVM-Verifikation und zum Studium ihrer Angioarchitektur. Ausgehend von den bewährten Aussagen über die größere Effizienz früher chirurgischer Eingriffe zur Entfernung der begleitenden AVM-Hämatome und unter günstigen Bedingungen wird die AVM selbst derzeit bei Patienten mit intrakranieller Blutung unmittelbar nach der Aufnahme in das Krankenhaus angewendet. Eine Kontraindikation kann nur eine Zunahme von Störungen der Vitalfunktionen, des Dislokationssyndroms, der Erzwingung von Wiederbelebungsmaßnahmen oder Notfallmaßnahmen zur Beseitigung der Hirnkompression sein.

Die MRT-Untersuchung in der akuten Blutungsperiode hat aufgrund der Einschränkungen, die durch die Besonderheiten der Studienorganisation und die Qualität der Visualisierung von Blut- und Gefäßstrukturen vor dem Hintergrund einer akuten Blutungsperiode verursacht werden, einen geringeren diagnostischen Wert.

Ultraschalluntersuchungen spielen eine zusätzliche Rolle bei der Diagnose von AVM und der Beurteilung des Funktionszustands des Gehirnkreislaufs..

Daher beschränken sich die Hauptaufgaben der Dringlichkeitsdiagnostik für Patienten mit akuter intrakranieller Blutung darauf, den ätiologischen Faktor der Blutung zu identifizieren, wobei der Schwerpunkt auf der Identifizierung ihrer symptomatischen Natur (Bruch eines Aneurysmas oder AVM), der Beurteilung der Schwere des Zustands des Patienten, der Bestimmung der Art und der Schwere der Blutung liegt, da dies die Faktoren sind Bestimmen Sie den Zeitpunkt der Operation und die Prognose der Krankheit.

8.2 Diagnose von AVM außerhalb des Bruchs.

Die Hauptaufgaben der instrumentellen Diagnose von Missbildungen sind:
- Erstellung einer nosologischen Diagnose;
- Bewertung der Angioarchitektur der Missbildung;
- Beurteilung des Zustands des umgebenden Gehirns;
- Identifizierung von begleitenden Aneurysmen und anderen vaskulären Läsionen des Gehirns.

Die Hauptmethoden der instrumentellen Diagnostik von AVM außerhalb von Blutungen sind nicht-invasive, hauptsächlich MR-Untersuchungen an einem Gerät mit einer Magnetfeldstärke von mindestens 1,5 T in den Modi T und T2 und Modi, gewichtet mit der Inhomogenität des Magnetfelds (SWI: T2 * GRE, SWAN).... Aufgrund des hohen Gewebekontrasts des Bildes, der Polyprojektion, können Sie mit der MRT die kleinsten Herde von Hirnschäden identifizieren und genau lokalisieren und Gefäßstrukturen ohne zusätzliche Verabreichung von Kontrastmitteln visualisieren. Das Hauptsymptom von AVMs sind Drusen von hypointensiven Herden mit abgerundeter Form, die in Form und Größe der AVM-Spule entsprechen, und linear gewundenen Strukturen, die durch das Fehlen eines Signals gekennzeichnet sind. Bei Vorliegen einer Blutung in der Vorgeschichte zeigen SWI-gewichtete Tomogramme einen hyperintensiven Fokus von Methämoglobin oder eine hypointensive „Krone“ von Hämosiderin (abhängig von der Dauer der Blutung). Die Genauigkeit der MR-Diagnostik von AVM beträgt 97,2%, nur Mikromalformationen werden nicht genau genug diagnostiziert. Die Sensitivität der MRT für die Diagnose des AVM-Typs nach Spetzler-Martin beträgt 91,7%. Anwendung angiographischer Programme im 2D- und 3D-TOF-Modus (insbesondere für kleine AVMs); FISP 3D; 3D-PC (für große Missbildungen) ermöglicht die Erstellung dreidimensionaler Bilder von AVMs, die Gefäße füttern und entleeren, mit der Möglichkeit, sie in einem beliebigen Winkel zu betrachten. Der diagnostische Wert dieser Bilder ist nicht höher als bei 2D-Tomographiebildern, aber die präoperative Beurteilung der Stereotopographie von Missbildungselementen kann während einer offenen Operation nützlich sein. Die Verwendung moderner Scanner ermöglicht es zusätzlich zu morphologischen, funktionelle Eigenschaften der Durchblutung in der Fehlbildung, dem umgebenden Gehirn, zu erhalten. Zur Beurteilung der Neoangiogenese und des Zustands der Blut-Hirn-Schranke wird eine kontrastmittelverstärkte MRT durchgeführt.

Indikationen für SCTA bei Verdacht auf AVM außerhalb des Bruchs sind durch die relative Invasivität der Methode und ihre im Vergleich zur MRT-Untersuchung weniger aussagekräftige Aussage begrenzt.

Bei AVM außerhalb der Ruptur wird die zerebrale Angiographie normalerweise unmittelbar vor der mikrochirurgischen Entfernung, als Operationsstadium für die intravaskuläre Embolisation oder während der Markierung während der Radiochirurgie durchgeführt..

Als zusätzliche Untersuchungsmethode unterziehen sich die Patienten einer vollständigen elektrophysiologischen Untersuchung, Ultraschall der Gefäße des Gehirns.

Empfehlungen.

Der Krankenhausaufenthalt eines Patienten mit akuter intrakranieller Blutung aufgrund einer AVM-Ruptur wird in einem neurochirurgischen Krankenhaus durchgeführt.

Die Notfalldiagnose von AVM in der akuten Blutungsperiode umfasst CT und SCTA (oder CT mit intravenösem Kontrast). Wenn es Hinweise auf einen chirurgischen Eingriff gibt, ist eine zerebrale Panangiographie angezeigt. MRT und Ultraschall, einschließlich TCD, sind optional.

Bei der Diagnose von AVM außerhalb der Lücke wird der MRT-Untersuchung des Gehirns Vorrang eingeräumt. Die zerebrale Angiographie wird durchgeführt, nachdem die Indikationen für eine Operation ermittelt wurden, normalerweise in dem Krankenhaus, in dem die Operation geplant ist..

9. VERFAHREN ZUR BEHANDLUNG VON PATIENTEN MIT AVM

Bei der Erörterung der Frage nach Indikationen für aktive Methoden zur Behandlung von Patienten mit AVM geht man von der Krankheitsperiode (hämorrhagische oder kalte Periode), dem Verhältnis des Risikos eines spontanen Krankheitsverlaufs und dem Risiko von Komplikationen der einen oder anderen Therapiemethode aus. Das Hauptproblem hängt mit der Tatsache zusammen, dass sich das Risiko des Todes oder neurologischer Komplikationen bei Ablehnung der Intervention über Jahrzehnte erstreckt und sich nach einer Operation oder Embolisation stark entwickelt (nach einer radiochirurgischen Behandlung können sie nach mehreren Monaten oder Jahren auftreten). Die einzige randomisierte Studie zum Problem der AVM-Behandlung (ARUBA) zeigte, dass das Risiko für Schlaganfall und Tod in der Gruppe der Patienten mit nicht gebrochenen AVM bei Patienten mit nicht gerissenen AVM signifikant (dreifach) niedriger war, wenn sie die Operation innerhalb von 33 Monaten ablehnten (10,1% gegenüber 30,7%)... Die Inzidenz von Blutungen in der chirurgischen Gruppe war 4-mal höher, Ischämie - 2,8-mal [57].

Verschiedene Methoden zur Tilgung von AVMs weisen hervorragende Leistungsindikatoren auf, den Zeitpunkt für das Erreichen einer therapeutischen Wirkung. In dieser Hinsicht ist die Wahl der Behandlungstaktik eine schwierige Aufgabe, an deren Lösung der Patient selbst maßgeblich beteiligt ist..

Das ultimative Ziel jeder Art von Intervention sollte sein, die AVM aus dem Blutkreislauf auszuschließen, um eine intrakranielle Blutung zu verhindern. Bei radikal inoperablen Missbildungen kann das Ziel der palliativen Behandlung die Verringerung des Blutflusses im fistelartigen Teil der AVM, die Auslöschung einzelner Kompartimente mit hohem Rupturrisiko, begleitende und intranidale Aneurysmen sein, die zusammen die Schwere des epileptischen / pseudotumorösen Syndroms verringern und das Risiko einer Blutung verringern können Interferenz. Die Einstellungen zum nicht radikalen Herunterfahren nicht funktionsfähiger AVMs variieren. Einerseits werden Daten vorgelegt, die auf ein geringes Risiko für einen Bruch der AVM IV-V-Grade nach Spetzler-Martin vor der Operation hinweisen - 1,5% pro Jahr, was bei nicht radikalen Interventionen auf 10,4% ansteigt, was die Weigerung der Autoren, es zu versuchen, feststellte Eine teilweise Abschaltung der AVM führt nicht zu einer Verringerung des Blutungsrisikos und möglicherweise zu einer Verschlechterung des natürlichen Krankheitsverlaufs [31]. Gleichzeitig werden Daten vorgelegt, die darauf hinweisen, dass der Beginn der Behandlung von Patienten mit gebrochenen AVMs der IV-V-Klasse nach Spetzler-Martin mit 67% der nichtradikalen Interventionen zu einer Verringerung der Häufigkeit von Blutungen auf ein Niveau beiträgt, das unversehrten AVMs entspricht: von 13,9% auf 5, 6% pro Jahr [40]. Die Erfahrung der Langzeitbeobachtung von Patienten mit AVM legt auch nahe, dass selbst ein teilweiser Ausschluss einer AVM die Langzeitüberlebensraten verbessert [46]..

Die Wahl der Behandlungstaktik basiert auf Vorstellungen über die Muster des natürlichen Krankheitsverlaufs und die Möglichkeiten moderner Methoden zur Behandlung von AVM:
- Chirurgische Behandlung: Es ist möglich, AVM I-II und bestimmte Subtyp III-Klassen nach Spetzler-Martin mit einer Rate radikaler Interventionen von 96%, Behinderung und Mortalität von 7,4% sicher zu entfernen [80].
- Embolisation: Es ist technisch möglich, AVMs nahezu jeder Größe und Stelle zu embolisieren, aber ein radikaler Ausschluss von AVMs aus dem Blutkreislauf wird bei 13% mit einer Behinderung und Mortalität von 6,6% erreicht [80];
- Radiochirurgische Behandlung: Bei 75-95% der Patienten mit dem Gerät "Gamma Knife" (für 2-5 Jahre) ist eine vollständige Auslöschung von Missbildungen mit einem Durchmesser von weniger als 3 cm möglich. Wenn eine AVM mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm bestrahlt wird, beträgt die Obliterationsfrequenz weniger als 70% [23, 75]. Stereotaktisch orientierte Fernbestrahlung mit Linearbeschleunigern ermöglicht die Bestrahlung großer AVMs mit höherer Effizienz. Die gewichtete durchschnittliche Radikalität der Radiochirurgie beträgt 38% bei Behinderung und Mortalität 5,1% [80].

Die radikalste Behandlungsmethode, die die frühestmögliche Erreichung des gesetzten Ziels - die Ausrottung von AVM - gewährleistet, bleibt die mikrochirurgische Entfernung, die als unabhängige Methode nur bei Patienten mit geringem Risiko anwendbar ist.

Die Einschränkungen bei der Verwendung jeder der drei Behandlungsmodalitäten als einzige Methode zur Beeinflussung von AVM bei Patienten mit verschiedenen Kombinationen von Risikofaktoren für Komplikationen erklären die Tatsache, dass bei 26% der Patienten eine mikrochirurgische Entfernung durchgeführt wird, Radiochirurgie - 28%, Embolisation - 3,5%. Die Mehrheit der Patienten (42,5%) benötigt eine kombinierte Behandlung - eine Kombination aus präoperativer Embolisation und anschließender mikrochirurgischer Entfernung oder Radiochirurgie [11]. Trotz der Tatsache, dass jede der Methoden ihr eigenes Komplikationsrisiko aufweist, ist die Häufigkeit von Komplikationen bei kombinierter Behandlung nicht die Summe der Komplikationsrisiken jeder Modalität, im Gegenteil, jede der Stufen der Intervention zielt darauf ab, das Risiko der Entwicklung von Komplikationen im Zusammenhang mit der Anwendung der nächsten zu verhindern oder zu verringern. Die optimale Situation liegt vor, wenn das Ergebnis der Mikro- oder Radiochirurgie in Bezug auf die AVM einer bestimmten Abstufung entspricht oder besser ist als vorhergesagt, was durch die Auswahl von Modalitätskombinationen nach dem Prinzip der Auswahl der nützlichen Eigenschaften jeder Methode und der Nivellierung der Nachteile erreicht wird [66]..

Das optimale Mittel zur Erhöhung der Resektabilität großer AVMs und der Wirksamkeit radiochirurgischer Eingriffe ist die präoperative Embolisation, die darauf abzielt, schwer zugängliche Blutversorgungsquellen und entsprechende AVM-Kompartimente, intranide Aneurysmen und große Fisteln auszuschalten und die linearen Dimensionen und das Volumen von AVMs zu verringern [31]..

Als palliative Methode ist die Embolisation bei großen, nicht operierbaren AVMs anwendbar, um das epileptische Syndrom zu lindern, zunehmende neurologische Defizite zu verhindern und Schmerzen zu lindern..

In der akuten Phase einer intrakraniellen Blutung aus einer AVM werden in der Regel aus gesundheitlichen Gründen Eingriffe durchgeführt, um intrakranielle Hämatome zu entfernen, die eine Hirnkompression verursachen. Die gleichzeitige Entfernung von AVMs kann in Fällen geringer Größe, oberflächlicher oder anderer zugänglicher Lokalisation oder unfreiwillig unter Bedingungen anhaltender intraoperativer Blutungen durchgeführt werden. In anderen Fällen sollte die Entfernung oder intravaskuläre Abschaltung von AVMs aus dem Blutkreislauf in der kalten Phase durchgeführt werden. Diese Taktik beruht auf dem geringen Risiko wiederkehrender Blutungen aufgrund von Missbildungen in der akuten Blutungsperiode (im Gegensatz zu gebrochenen Aneurysmen), dem hohen Risiko einer AVM-Ruptur während intravaskulärer Eingriffe in der akuten Periode und ungünstigen Bedingungen für eine Embolisation vor dem Hintergrund eines erhöhten Hirndrucks. Die Operation in der "kalten" Phase ermöglicht Eingriffe in das Gehirn ohne Ödeme und Hyperämie, wobei die Gefäße, die die AVM versorgen, und die Drainagevenen deutlicher unterschieden werden.

9.1 Mikrochirurgische AVM-Entfernung.

Die Hauptfaktoren, die die Bestimmung von Indikationen und Kontraindikationen für eine Operation beeinflussen, sind:
- Alter und Allgemeinzustand des Patienten;
- klinische Manifestation der Krankheit und Prognose;
- die Größe der AVM;
- Lokalisierung von Missbildungen;
- Merkmale der Blutversorgungs- und Drainagequellen;
- der Zustand der Gehirnzirkulation.

Eine frühere Blutung aus einer AVM dient als Grundlage für die Wahl einer aktiven chirurgischen Taktik. Die Größe der AVM dient als bedingter Indikator für die Schwere der Läsion, da sie die Anzahl der Blutversorgungsquellen, die Wahrscheinlichkeit von Perforations- und subependymalen Gefäßen sowie die an der Blutversorgung der AVM beteiligten ventrikulären Plexus charakterisiert. Ein großes Volumen an Missbildungen bestimmt die Schwere von Kreislaufstörungen entlang des Umfangs, ein höheres Risiko für postoperative hämorrhagische Komplikationen. Die Lokalisierung von Missbildungen außerhalb funktionell signifikanter Bereiche, in den Polregionen oder konvex, bestimmt das geringe Operationsrisiko. Die Teilnahme an der Blutversorgung von AVMs dünnwandiger Gefäße, die von den Tiefen des Gehirns (paraventrikulär) bis zur Spitze von Missbildungen reichen, die Drainage in das Galen-Venensystem, die Festlegung schwerwiegender technischer Schwierigkeiten bei der Isolierung der tiefsten und schwer erreichbaren Abschnitte der Spule, ein höheres Risiko für Schäden an subkortikalen Formationen, tödliche Blutungen und Blutungen im Ventrikelsystem.

Spetzler-Martin-AVMs der Klassen I-II können als "Missbildungen mit geringem Risiko" angesehen und in den meisten Fällen ohne technische Schwierigkeiten und ohne Erhöhung des neurologischen Defizits entfernt werden. AVMs des Grades III erfordern einen individuellen Ansatz, können jedoch in den meisten Fällen als Missbildungen mit geringem Risiko eingestuft werden. Die Operation für AVM III wird in der Regel nach vorläufiger Embolisation durchgeführt. AVMs vom Grad IV sind "Hochrisiko-Missbildungen" und können nach vorläufigen mehrstufigen intravaskulären Eingriffen chirurgisch entfernt werden. In AVM Grad V sind chirurgische Eingriffe äußerst selten, auch nach vorläufigen intravaskulären Eingriffen oder Radiochirurgie.

Die präoperative Vorbereitung von Patienten mit AVM umfasst neben herkömmlichen Maßnahmen auch die psychologische Korrektur (der Patient muss mental auf den Gedanken einer möglichen Zunahme neurologischer Störungen nach Beseitigung der Missbildung vorbereitet sein), die Therapie des konvulsiven Syndroms und die Vorbereitung auf eine mögliche intraoperative Blutwiederfusion.

Die Position auf dem Operationstisch wird durch die Position des AVM und den ausgewählten Zugriff bestimmt. Eine bevorzugte Position mit erhöhtem Kopfende zur Erleichterung der venösen Drainage [7]. Der Kopf des Patienten ist starr fixiert (in einer Mayfield- oder Sugit-Klammer).

Die Operation für AVM stellt erhöhte Anforderungen an die Instrumentierung. Der Standard ist die Verwendung eines Operationsmikroskops, mikrochirurgischer Instrumente, einer antihaftbeschichteten bipolaren Koagulationszange mit unterschiedlichen Spitzendicken (von 0,3 bis 2 mm) und die Spülung der Zweige mit Wasser. Es ist optimal, abwechselnd zwei Gerinnungszangen zu verwenden, die regelmäßig in einem Behälter mit gekühlter Salzlösung gekühlt werden. Es ist wünschenswert, zwei chirurgische Aspiratoren zu haben, von denen einer als Mikrochirurgie und der andere bei Blutungen verwendet wird. Bei Operationen bei großen AVMs sollte die Möglichkeit einer intraoperativen Blutrefusion in Betracht gezogen werden. Die Unterstützung der Anästhesie sollte die Möglichkeit einer induzierten arteriellen Hypotonie, eines kurzfristigen Kreislaufstillstands und einer Unterkühlung ermöglichen. Für die intraoperative Diagnostik von AVM: Bestimmung der Lokalisation bei subkortikaler Lokalisation, Differenzierung von Fütterungsarterien und Drainagevenen, Bestimmung von Fütterungs-AVMs und Transitarterien, Ultraschalldiagnostik (Kontaktdoppler und Ultraschall), Fluoreszenzangiographie mit Indocyanin (ICG Pulsion) oder Fluorescein sollten verwendet werden.

Der Bereich des Trepanationsdefekts sollte die Größe der Fehlbildung überschreiten und freien Zugang zu den versorgenden Arterien bieten, um diese entlang der Drainagevenen auszuschalten. Eine weite Öffnung der Dura mater ist unabdingbar, da der größte Teil des AVM-Bündels, auch konvex gelegen, unter der Großhirnrinde liegen kann. Bei AVMs, die Blut aus perforierenden Arterien erhalten, kann der chirurgische Ansatz in basaler Richtung erweitert werden, um den Zugang zu den anfänglichen Segmenten der MCA, PMA und der Zottenarterie zum vorübergehenden Abschneiden zu ermöglichen..

Es gibt drei Möglichkeiten, eine AVM zu entfernen:
- von den Arterien zu den Venen (klassisch);
- von den Venen zu den Arterien (mit intrazerebraler Anordnung des Balls);
- kombiniert (abwechselndes Abschalten von Arterien und Venen).

Die erste Option ist am meisten vorzuziehen, da die Begrenzung des Blutflusses zur AVM das Blutungsrisiko erheblich verringert. Die Arterien werden durch Koagulation und Transektion (für kleine Gefäße) ausgeschaltet; Koagulation (über mehrere Millimeter), Clipping und Transektion (für Arterien mit einem Kaliber von mehr als 2 mm). MR-kompatible "Titan" -Clips sollten zum Abschneiden von AVM-Fütterungsgefäßen verwendet werden..

Die Entfernung der Fehlbildung erfolgt durch sorgfältige Perimeterdissektion der Spule (mit periodischer Flankierung) innerhalb der Glia-Narbe, die normalerweise die AVM umgibt. Zunächst müssen die Hauptafferenzen der AVM identifiziert und ausgeschaltet werden, wodurch der Blutfluss verringert und das Blutungsrisiko bei weiterer Isolierung der Fehlbildung verringert werden kann. Ferner wird die AVM nacheinander von den konvexitalen Teilen zu den tieferen Teilen zugeordnet, während die sich ihr nähernden Arterien allmählich ausgeschaltet werden. Der wichtigste Bereich ist der tiefe Teil der AVM, in dem normalerweise dünnwandige Speisearterien aus der subependymalen Schicht fließen - die Zweige der Perforations- und Zottenarterien. Diese Gefäße sind für die Koagulation und das Herunterfahren ziemlich schwierig; für ihre Ligation ist es vorzuziehen, feste Titan-Miniclips zu verwenden oder die Koagulationstechnik beim Einfangen des umgebenden Gehirngewebes zu verwenden. Schließlich wird nach der Isolierung aller Afferenzen und der AVM-Spule die Drainagevene ausgeschaltet. Beim Isolieren des AVM-Balls wird dringend davon abgeraten, den Knoten selbst zu betreten und zu versuchen, ihn zu fragmentieren.

Beim Entfernen großer AVMs ist die Technik des vorübergehenden Abschneidens von Arterien aus der Ferne nützlich, gefolgt vom Verschieben der Klammern näher an die Spule, wenn die direkten Zufuhrgefäße detaillierter werden. Die allgemeine Voraussetzung für die Qualität der Blutstillung nach AVM-Entfernung ist die Koagulation oder das Abschneiden aller Blutungsquellen. Chemische Methoden zur vorübergehenden Blutstillung sind nicht akzeptabel. Die Qualität der Blutstillung an den Wänden der postoperativen Höhle kann durch die Anwendung von Tachocomb-Marken ergänzt werden.

Die Operation endet gemäß den allgemeinen Regeln. Obligatorische Versiegelung der Dura Mater und, wenn möglich, der Schädelhöhle.

Das postoperative Management ist der Aufgabe untergeordnet, das Hyperperfusionssyndrom, hämorrhagische und infektiöse Komplikationen zu verhindern, somatische Anomalien zu stabilisieren und Patienten frühzeitig zu rehabilitieren. Kritische Begriffe für die Entwicklung des Hyperperfusionssyndroms sind 1-3 Tage nach der Operation. Nach der Entfernung der AVM mit hohem Durchfluss umfasst die postoperative Behandlung der Patienten eine längere Sedierung, kontrollierte Beatmung und Kontrolle des Perfusionsdrucks. Die Kontrolle über die Radikalität der AVM-Entfernung erfolgt während der postoperativen angiographischen Untersuchung, die unmittelbar nach Abschluss der Operation durchgeführt werden sollte, bevor der Patient aufwacht.

9.2 Endovaskuläre AVM-Embolisation.

Das Ziel intravaskulärer Eingriffe bei AVM ist die superselektive Embolisation der AVM-Spule oder der direkten arteriovenösen Fistel bei fistulären AVMs mit schnell abbindenden adhäsiven oder nichtadhäsiven Zusammensetzungen [2, 8]. Bei direkten arteriovenösen Fisteln wird der Verschluss eines afferenten Gefäßes in der Nähe der Fistelzone mit Mikrospulen sowohl in Kombination mit als auch ohne Embolisation verwendet. Bei Fisteln mit hohem Durchfluss ist es möglich, eine vorläufige Installation eines Stents in das afferente Gefäß durchzuführen, um den Fixierungsgrad der Mikrospulen zu verbessern und ihre Migration in das venöse Bett zu verhindern..

Derzeit werden intravaskuläre Eingriffe in AVMs als unterstützende Maßnahmen für nachfolgende radikalere Eingriffe angesehen: Entfernung oder Bestrahlung von AVMs. Taktisch werden vier Arten von intravaskulären Eingriffen bei AVM unterschieden: kurative Embolisation (durch ein oder mehrere Verfahren wird ein radikaler Verschluss der Missbildungsspule erreicht); präoperativ (Verringerung der Größe des Balls oder Auslöschung "gefährlicher" afferenter Arterien am Vorabend der chirurgischen Entfernung wird erreicht); präradiochirurgisch (eine Verringerung des Volumens der AVM-Spule wird erreicht, um die nachfolgende Radiochirurgie zu erleichtern); palliativ / gerichtet (teilweise Auslöschung der Spule, um das Risiko einer Blutung oder Linderung klinischer Manifestationen zu minimieren). Der maximale Embolisationseffekt wird erreicht, wenn das Verfahren Teil eines mehrstufigen Behandlungsplans für einen bestimmten Patienten ist..

Folgendes wird derzeit als Embolisierungsmaterial verwendet:
• eine Mischung von Cyanoacrylaten (nBCA, Glubran, Sulfacrylat) mit einem fettlöslichen Kontrastmittel (Lipiodol) im Verhältnis 1: 0 bis 1: 5 unter Zusatz von mikronisiertem Tantalpulver als Kontrastmittel (TruFill nBCA);
• in Dimethylsulfoxid (Onyx, Tintenfisch) gelöstes Ethylenvinylalkoholcopolymer (EVOH);
• freie und abnehmbare Mikrospiralen

Die Embolisation unter Verwendung von Klebstoffzusammensetzungen ermöglicht bei 10–20% der Patienten eine vollständige Auslöschung der AVM-Spule [74]. Der Grad der Obliteration wird hauptsächlich durch die Größe, Angioarchitektur von AVM und afferenten Arterien bestimmt. In anderen Fällen löst die Embolisation nur taktische Probleme - Reduzierung des AVM-Volumens für die radiochirurgische Behandlung; Reduzierung des Rangierens, um eine größere Sicherheit der Radikalentfernung zu gewährleisten; Ausschalten der schwer zugänglichen Fütterungsarterien mit direktem Eingriff; Ausschluss von Bereichen mit Missbildungen, die im Zusammenhang mit einem Bruch möglicherweise gefährlich sind.

Eine partielle Embolisation verringert das Blutungsrisiko nicht und bleibt bei 3% pro Jahr. Die Revaskularisation und Rekanalisation von AVM nach Embolisation wurde im ersten Jahr bei 12% festgestellt [26]..

Die AVM-Embolisation ist ein unsicheres Verfahren, bei dem das Risiko einer vorübergehenden und dauerhaften neurologischen Schädigung besteht. Die Hauptursachen für neurologische Komplikationen sind: Embolie gesunder Gefäßbetten; Ischämie nach Embolisation, vasogenes Ödem, Blutung. Anhaltende neurologische Störungen nach Embolisation treten bei 12,8-25% der Patienten auf (leichte Störungen - bei 72%, anhaltender Verlust - bei 18%), Tod - in 1,6-8% der Fälle. [19, 26].

Die präoperative Vorbereitung umfasst die Ernennung von: Dexamethason (8 mg / Tag), Propranolol (40 mg / Tag) 3 Tage vor dem Eingriff.

Chirurgische Eingriffe werden im Röntgenoperationsraum unter Vollnarkose durchgeführt. Methodisch wird die Operation gemäß dem folgenden Algorithmus ausgeführt:
1. Totale cerebrale Angiographie mit getrenntem Kontrast aller Gefäßbecken.
2. Installation eines Führungskatheters in das Hauptgefäß des interessierenden Pools mit einem Durchmesser von 5 bis 6 F..
3. Superselektive Katheterisierung des AVM-Kompartiments mit einem 1,2-2,3F-Mikrokatheter. Die gleichzeitige Katheterisierung mehrerer Kompartimente mit 2-3 Mikrokathetern ist akzeptabel.
4. Superselektive Angiographie. Wenn das Gefäßsystem des Gehirns kontrastiert wird, wird der Katheter neu positioniert, bis nur ein Bild des AVM-Kompartiments erhalten wird..
5. Embolisation des Missbildungsknotens mit einem der Arzneimittel und / oder Verschluss von arteriovenösen Fisteln unter Verwendung von Mikrospulen mit und / oder ohne anschließende Embolisation.
6. Kontrollieren Sie die selektive Angiographie.
7. Die Manipulationen 3-6 werden wiederholt, wenn zusätzliche Missbildungsfächer ausgeschaltet werden müssen..
8. Nach Abschluss der Operation wird gemäß den Indikationen eine CT und / oder MRT des Gehirns durchgeführt, um hämorrhagische Komplikationen auszuschließen und die Radikalität der Intervention zu beurteilen.
In der postoperativen Phase werden hormonelle, rheologische, krampflösende und symptomatische Mittel verschrieben.

Die Einführung nichtklebender Embolisierungsmaterialien und spezieller Instrumente für ihre Einführung in die klinische Praxis trug zu einer Erhöhung der Radikalität intravaskulärer Interventionen bei AVM bei. Laut einer Überprüfung von Veröffentlichungen zur Verwendung von ONYX betrug die Radikalität der Interventionen 21,3% (4,1-28%) bei einer anhaltenden Behinderung und Mortalität von 11,2% (6,8-17,7%) [41]. In einigen Beobachtungsreihen mit Langzeit-Follow-up war die Radikalität der Interventionen signifikant höher und erreichte 51-94% [9, 51, 67]. Die AVM-Embolisation mit nicht klebenden Zusammensetzungen weist eine Reihe methodischer Nuancen auf. Der Chirurg sollte speziell in der Verwendung von nicht klebenden Zusammensetzungen für die AVM-Embolisation geschult sein. Die Technologie zur Herstellung des Embolisierungsmaterials muss genau eingehalten werden (ONYX-Fläschchen müssen vor der Verwendung mindestens 20 Minuten in einem speziellen Mischer aufbewahrt werden, um ein Verstopfen des Katheters durch Niederschläge von Tantalpulver zu verhindern.).

Die Reihenfolge der Hauptphasen der Operation spiegelt sich in folgendem Algorithmus wider:
1. Totale zerebrale Angiographie mit getrenntem Kontrast aller Gefäße.
2. Erstellung eines Plans zur mehrstufigen (falls erforderlich) Embolisation und / oder komplexen Behandlung von AVM mit Bestimmung der Embolisierungssequenz von Körperteilen (Kompartimenten) von AVM
3. Installation eines Führungskatheters in das Hauptgefäß des interessierenden Pools mit einem Durchmesser von 5 bis 6 F..
4. Bestimmung des AVM-Adduktionsgefäßes, durch das am besten auf den ausgewählten Teil des AVM-Körpers zugegriffen werden kann, unter Berücksichtigung des Ausmaßes seiner Tortuosität
5. Katheterisierung eines Gefäßes unter Verwendung von Kathetern mit nur abnehmbaren Spitzen und Drähten, die mit einer J-Spitzen-Konfiguration nicht dicker sind, wenn sie sich dem AVM-Körper nähern
6. Annäherung an den AVM-Körper und Durchführung einer sequentiellen superselektiven Angiographie, um den optimalen Zugang zum AVM-Körper auszuwählen
7. Superselektive Angiographie an einem ausgewählten Punkt des AVM-Körpers mit einer Bewertung der Flüsse in benachbarte Kompartimente, Venen, die aus dem für die Embolisation ausgewählten Teil des AVM-Körpers abfließen, die Position der Kathetermarkierungen.
8. Im Falle einer Fistel wird sie bei Bedarf mit ONYX-34 embolisiert, wobei im führenden Gefäß ein "Stopfen" aus Mikrospulen erzeugt wird, der durch einen separaten Mikrokatheter implantiert wird, oder die tragende Arterie vorübergehend mit einem Ballon verschlossen wird.
9. Nach dem Einbau der Katheterspitze in den AVM-Körper wird das Totvolumen des Katheters mit DMSO gefüllt, wonach ONYX injiziert wird. Das Einbringen des ersten Teils des Embolisierungsmaterials mit einer Geschwindigkeit von nicht mehr als 0,1 bis 0,15 ml / min erfolgt im Roadmap-Visualisierungsmodus, um neue Teile des Arzneimittels von den zuvor eingeführten unterscheiden zu können. Der Straßenkartenmodus wird nach jeder Injektionssitzung aktualisiert.
10. Nach dem Beginn der Embolisatinjektion in den AVM-Körper bildet sich nach einiger Zeit ein Rückfluss entlang des Katheters im Adduktionsgefäß. Wenn ein Rückfluss auftritt, wird die Verabreichung des Arzneimittels für 30-90 s gestoppt. Dann wird nach teilweiser Aushärtung des Grenzteils des Rückflusses durch wiederholte Injektionen die Bildung eines "Stützstopfens" für die weitere Injektion von ONYX in die AVM erreicht. Die Länge des Rückflusses während des gesamten Vorgangs sollte die durch die zweite Markierung angegebene Länge der Abreißspitze des Katheters nicht überschreiten. Die Pausen zwischen der ONYX-Verabreichung sollten 90 Sekunden nicht überschreiten
11. In dem Moment, in dem ONYX nicht in die Rückflusszone, sondern in die Gefäße des AVM-Körpers einzutreten beginnt, muss es im optimalen Modus eingeführt werden, um alle Bereiche des ausgewählten Teils des AVM-Fachs zu füllen. Die Einführungsrate, der Modus und die Dauer der Pausen während der Einführung werden vom Chirurgen festgelegt. Es ist grundsätzlich wichtig zu verhindern, dass embolisierendes Material in die Drainagevenen des AVM-Kompartiments gelangt, bevor dieser Bereich fast vollständig aus dem Blutkreislauf ausgeschlossen wird, da dies zu Blutungen führen kann. Darüber hinaus ist es für ONYX nicht akzeptabel, in die Venen einzudringen, die den AVM-Körper entwässern und derzeit nicht embolisiert sind. Der Embolisierungsprozess wird durch periodische Polyprojektionsangiographie durch einen Führungskatheter überwacht.
12. Es ist wünschenswert, die vollständige Abschaltung des AVM-Körperbereichs zu beenden, indem die Anfangsabschnitte der Vene mit Embolisierungsmaterial gefüllt werden, wodurch dieses Fragment des Missbildungskörpers entwässert wird, wodurch die Vollständigkeit und Dauerhaftigkeit der Embolisierung sichergestellt wird.
13. Wenn der Fluss von ONYX in die Gefäße des AVM-Körpers aufgehört hat oder der Rückfluss wieder zuzunehmen beginnt, sollte die Arzneimittelverabreichung abgebrochen werden..
14. Die Gesamtmenge an ONYX, die in einem Arbeitsgang durch einen Katheter injiziert wird, sollte 6 ml (4 Durchstechflaschen des Arzneimittels) nicht überschreiten und dem Volumen des AVM oder seines Kompartiments entsprechen. Das Überschreiten des angegebenen Volumens führt zu einem erhöhten Risiko für Blutungen und Komplikationen im Zusammenhang mit der Verabreichung von DMSO.
15. Nach Beendigung der Verabreichung von ONYX wird der Katheter entfernt, wobei die in der Masse des Embolisats verbleibende Spitze abgetrennt wird, indem der Mikrokatheter unter Vakuumbedingungen gezogen wird, die durch die Spritze erzeugt werden, durch die das Arzneimittel injiziert wurde. Wenn eine dosierte Trennkraft erreicht ist, wird die Spitze des Katheters abgerissen. Das Entfernen des Katheters - eine der riskanten Phasen der Operation - muss sorgfältig durchgeführt werden. Das Risiko einer Blutung hängt weitgehend von der Wahl des Gefäßes für die Katheterisierung, seiner Tortuosität und der Einhaltung der Länge des Rückflusses ab.
16. Nachdem der Katheter entfernt wurde, wird eine Angiographie durchgeführt, um das Endergebnis des Operationsschritts zu bewerten und den Führungskatheter zu entfernen. Dann wird ohne Fehler ein Kontroll-CT-Scan durchgeführt, um eine möglicherweise entwickelte Blutung zu verifizieren.
17. Das Risiko einer frühen postoperativen Blutung aus einer AVM besteht für die nächsten 12 bis 24 Stunden, was erfordert, dass der Patient überwacht und die systemischen hämodynamischen Parameter überwacht werden.

Derzeit wird die Embolisation am häufigsten als präoperatives Verfahren für Hochrisiko-AVM (Grad III-IV) durchgeführt. Die Manipulation sollte mit größter Sorgfalt durchgeführt werden, damit das kumulative Risiko einer Embolisation und einer anschließenden mikrochirurgischen Entfernung das Risiko einer komplizierten AVM-Entfernung ohne Embolisation nicht übersteigt. Im Gegensatz zur kurativen Embolisation kann die präoperative Embolisation weniger für das AVM-Gewirr als für die Ernährungsarterien durchgeführt werden, hauptsächlich unter Verwendung von Klebstoffzusammensetzungen. Bei angemessener Planung der Stadien kann eine kombinierte Behandlung das Risiko postoperativer Komplikationen erheblich verringern: Bei einer AVM-Entfernung mit einem Volumen von mehr als 20 cm3 nach Embolisation betrug die Inzidenz postoperativer Hämatome 18%, bei ähnlichen Eingriffen ohne Embolisation 40% [64]..

Die Meinung der medizinischen Gemeinschaft zur präradiochirurgischen Embolisation bleibt umstritten. Einerseits zeigen die Ergebnisse von Originalstudien und Metaanalysen, dass die Häufigkeit der AVM-Obliteration nach vorläufiger Embolisation weniger häufig auftritt als nach einer Radiochirurgie: bei 41-47% gegenüber 59-70% bei einer ähnlichen Häufigkeit von Blutungen und Strahlenschäden [10, 82]. Andererseits wurde der positive Effekt der Embolisation auf die Ergebnisse der Radiochirurgie bei großen Missbildungen [39] nach Auslöschung von Hochgeschwindigkeitsfisteln und intranidalen Aneurysmen nachgewiesen: Beispielsweise erreichte die Häufigkeit der Auslöschung von AVMs mit einer durchschnittlichen Größe von 4,2 cm nach Embolisation 81% [13]. Die Wirksamkeit einer kombinierten Behandlung durch Kombination einer vorläufigen Radiochirurgie mit anschließender Embolisation nicht bestrahlter AVM-Kompartimente wird aktiv untersucht [18]..

Palliative oder gerichtete Embolisation wird bei fortschreitendem Verlauf inoperabler AVMs durchgeführt und zielt darauf ab, hämodynamische Störungen durch Verschließen von Fisteln, intraniden Aneurysmen und Missbildungskompartimenten, die die Ursache für Blutungen waren, zu stoppen. Eine signifikante Verringerung der Größe solcher Missbildungen geht mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher, weshalb palliative Eingriffe erst nach Erschöpfung der Reserven anderer Behandlungsmethoden durchgeführt werden [18]..

9.3 Strahlenbehandlung von Patienten mit AVM.

Die radiochirurgische Behandlung von Patienten mit AVM wird als unabhängiger, alternativer und hochwirksamer Therapieansatz angesehen. Die am weitesten verbreitete Methode ist die stereotaktische Bestrahlung von Missbildungen mit Linearbeschleunigern und einem Gammamesser. Trotz der unterschiedlichen Prinzipien, eine hohe Strahlendosis an ein genau definiertes Ziel abzugeben, ist die endgültige Wirkung der Therapie dieselbe.

Das Ziel der Radiochirurgie ist es, eine vollständige AVM-Obliteration zu erreichen und Blutungen vorzubeugen.

Der Einfluss hoher Dosen ionisierender Strahlung auf die AVM wird in frühen und entfernten Reaktionen ihrer Gefäßbestandteile realisiert. Ionisierende Strahlung schädigt die Endothelzellen der Gefäßwand, wodurch sich ein subendotheliales Ödem entwickelt, sich Risse in der Gefäßwand bilden und intramurale Mikrobluten festgestellt werden. Langfristig wird eine Proliferation von Endothelzellen mit subendothelialer Ablagerung von Kollagen und Fibrin beobachtet; Die Proliferation von Zellen der glatten Muskelschicht der Gefäßwand führt zum Verschluss des Gefäßlumens. Im Allgemeinen entwickelt sich der Prozess der AVM-Obliteration nach radiochirurgischer Behandlung in drei Stadien: endotheliale und subendotheliale Läsionen, Proliferation von intimen glatten Muskelzellen, Zellabbau und Matrixvergrößerung. Die Veränderungen sind bei kleinkalibrigen Arterien stärker ausgeprägt. Der Strahlungseffekt ist proportional zur Menge an Bindegewebe und Elastin in der Gefäßwand.

Indikationen für eine radiochirurgische Behandlung wurden auf der Grundlage einer retrospektiven Analyse ihrer Wirksamkeit entwickelt. Die meisten Autoren kommen zu dem Schluss, dass die Grundlage für die Verwendung dieser Methode der Obliteration Missbildungen sind, die für die direkte chirurgische Entfernung nicht verfügbar sind, verbleibende AVMs nach direkten oder intravaskulären Operationen. Die Radiochirurgie ist die am besten geeignete Behandlungsmethode für Patienten mit kleinen und mittleren AVMs (10 cm3). Es ist möglich, eine radiochirurgische Behandlung in mehreren Stufen durchzuführen (sogenannte Stufenvolumenbestrahlung), die in der sequentiellen Bestrahlung vorbestimmter Fragmente der Fehlbildung besteht klein (Tags: Neurochirurgie, Kavernom, arteriovenöse Fehlbildung